1、12目录1.压疮护理.32.疼痛护理.43.高热护理.54 休克护理.65.昏迷护理.76.肿瘤内科疾病一般护理 .87.经皮外周中心静脉置管术（PICC）护理 .9-108.静脉化疗药物护理 .119.肺癌护理.1210.胃癌护理 .1311.肠癌护理 .1412.原发性肝癌护理 .1513.乳腺癌护理 .1614.放疗科一般护理常规.1715.食管癌放疗护理常规.1816.鼻咽癌（NPC）放疗护理常规.1917肺癌放疗护理常规.2018宫颈癌放疗护理常规.2119.胃癌放疗护理常规.2220.脑胶质瘤放疗护理常规.233压疮护理常规观察要点1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大
2、小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。护理措施1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。2、避免局部长时间受压（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。（2）定时变换体位，每 2 小时 1 次翻身，避
3、免骨隆突处长时间受压。（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激（1）保持床单位平整、干燥、无屑。（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。4、根据压疮的分期给予护理（1）期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。（2）期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。（3）期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。（4）期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。4疼痛护理常规观察要点1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。3
4、、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。4、监测生命体征。5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。护理措施1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、
5、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。5高热护理常规观察要点1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。2、评估患者的意识状态。3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。护理措施1、疑似传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病隔离要求隔离。2、患者绝对卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。4、对体温在 39以上者，可施行
6、物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用 3236的温水擦浴(血液病患者除外),或采用冷盐水灌肠。5、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。6、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每 4 小时 1 次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。7、保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。8、保持口腔和皮肤清洁。9、及时采集各种标本。6休克护理常规观察要点1、严密观察患者的生命体征、神志等变化。2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3、
7、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。4、对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。护理措施1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高 30，与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过 50，防止烫伤。3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。4、保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。5、用升血压药期间，密切观察血
8、压变化，防止液体外漏。7昏迷护理常规观察要点1、询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。3、检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。4、检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。5、检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。护理措施1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。2、病床使用床栏。对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用
9、开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。去除发夹、修剪指甲，防止自伤。3、保持床单平整、清洁、干燥，每 2 小时 1 次更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天 1 次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。4、对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日 23 次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。5、口腔护理 23 次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。6、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，每日清洁尿道口，及时倾倒尿液和更换引流袋。7、记录 24 小时出入
10、水量，做好床头交接。8、配备抢救药品和器材。8肿瘤内科疾病一般护理观察要点1、心理状态。2、化疗的毒副反应，食欲、呕吐、腹泻次数、量及性质、体重情况。3、各种导管通畅、在位情况，皮肤情况。4、疼痛的性质、程度、用药类型。5、实验室检查 血常规、血小板、凝血常规、生化指标，注意有无出血倾向。6、潜在感染的部位 如口腔、肛周等，有无破溃及红肿热痛。护理措施1、心理护理 指导病人积极配合治疗，放松身心，乐观开朗。2、饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化无刺激饮食。3、化疗护理 保护血管，严禁化疗药外渗；严格遵守用药的次序、时间、剂量；水化治疗，促进排泄；告知化疗用药注意事项。4、呕吐护理
11、 剧烈呕吐，遵医嘱用药，严密观察水电解质酸碱紊乱情况。5、便秘及腹泻护理：根据病人用药及病情，采取预防措施，及时处理。6、导管护理 严格执行无菌操作，及时更换贴膜、引流袋（瓶） ，注意穿刺点。7、疼痛护理 遵医嘱及时给予有效的止痛药进行疼痛治疗，并做好疼痛护理。8、皮肤护理 对有潜在皮肤破损病人采取预防措施，破溃时及时处理。9、感染护理 严格执行无菌操作及消毒隔离制度、陪客探视制度，粒细胞缺乏者行保护性隔离，预防感染。10、出血护理 行动轻缓，防止外伤；护理操作动作轻柔；穿刺注射后压迫止血。执行止血治疗。当血小板计数20109/L 时，严格卧床，限制活动，防止摔伤，保持大便通畅。健康教育1、遵
12、嘱服药，定期复查，及时就诊，劳逸结合。2、预防感染，注意保护，避免到公共场所及和感冒的人接触。93、性格坚强、情绪乐观。4、环境清洁，餐饮卫生，个人卫生。5、保持大便通常，注意肛周清洁，如有便秘或腹泻及时通知医生经皮外周中心静脉置管术（PICC）护理观察要点1、穿刺后 24 小时内观察末梢循环情况。2、观察穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结。3、换药时注意观察并记录导管刻度。4、冲管时评估管道的通畅情况。5、导管拔出后检查长度和完整性。护理措施1、操作前做好知情同意，介绍相关知识，解除紧张情绪。2、严格执行无菌操作及“PICC 操作程序”进行操作。3、穿刺后 24 小时内用弹力绷带加压包
13、扎,观察末梢循环情况,肢体有无肿胀,皮肤温度变化,麻木等知觉改变。4、穿刺次日予以换药,以后根据穿刺点情况决定换药频率,一般每周一至二次，出汗多、被污染、潮湿、脱落时随时更换。肝素帽或正压接头每 7 天更换一次。5、换药时严格观察并记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。6、每班严密观察 PICC 穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结,防止发生静脉炎。注意管道的维护, 导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，胶布固定要按交叉固定法,防止管道滑出。禁止将胶带直接贴于导管体上。7、使用前先注入 10ml 生理盐水确认导管通畅，如无特殊需要，不可抽回血，
14、以免发生导管堵塞。给药前后冲洗模式：生理盐水 10ml 冲管(给药(生理盐水15ml 正压冲管(5ml 肝素稀释液（100 单位/ml）封管。8、输血、抽血、输注脂肪乳等高粘性药物后立即用 20ml 生理盐水脉冲方式冲管后再接其它输液。9、禁止使用小于 10ml 的注射器冲管、给药。不可暴力冲管。不应用于高压注10射泵推注造影剂。10、在留置 PICC 导管一侧的臂部,不可扎血压带或止血带。睡眠时,注意不要压迫穿刺血管。11、应经常观察 PICC 输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理。12、拔除导管时不可用暴力，如遇阻力热敷 2030 分钟再继续撤管。导管拔出后检查长度和完整性。健康教育1、保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时请护士更换。2、可从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用这一侧手臂提过重的物体，不用这一侧手臂作引体向上、托哑铃等持重锻炼，并避免游泳等会浸泡无菌区的活动。3、携带此管可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水应请护士更换贴膜。4、出院后按护士嘱咐定时到医院进行冲管、换膜、换接头等维护。5、注意观察针眼有无发红、疼痛、肿胀、渗出，如有异常应及时联系护士。6、置管后、再次治疗前需常规拍全胸片确定导管前端位置。
