1、消化内科夜班经验教训集1、肝硬化腹水利尿剂的用法： a、单用安体舒通，起码 100mg/d； b. 联用速尿和安体舒通 40mg：100mg（按此比例增加，速尿最大量 160mg，安体舒通最大量 400mg） c.出院病人根据腹水消涨情况服用利尿剂，按以上比例很少引起电解质紊乱。 2有一次是一个假期，值班 24 小时，一个人管几十张床，无数事情，到了晚上十点多特累特累的。脑子跟腿都不想动了。这时候有个年轻的家属过来跟我说，某床病人觉得渴。我嘴里答应了，说就去就去。一转身就忙别的去了。过了好大一回，我跑回来护士站，看见那个家属仍然在那站着。就跟他去看病人。第一眼看见一根胃管，引流量还不少。然后看
2、见病人有很明显的黄疸。患者自述口渴，我就问了问情况，然后就问：今天的液体几点完的？家属立刻说：没打点滴。邻床也证实没打针。我一听吓了一跳，飞跑回办公室看医嘱，原来这个患者的管床大夫禁饮食下胃管的同时把常规液体给停了！前一天是最后一次长期医嘱有液体。到我这一天液体停得干干净净。翻看交班本，管床医生只是放假前交班说需要就临时加，这句话早已被淹没在好几天大批的节日交班之中几乎找不到。赶紧叫护士配液体，灌了两千多毫升。总算病人体质还没到很衰竭的程度，过来了。一个胰腺癌的给他停了饮食下了胃管不给液体又不说要拔管喝水吃东西万一这病人血压掉了一下子都不知道是怎么回事。这是我碰到的最晕的一件事。=3到急诊外科
3、轮转的时候，碰见一 59岁女性，述右下腹痛两天，接诊医师考虑为阑尾炎收入急外病房。我查看后感觉患者的粘膜有点苍白，询问患者及家属月经史，诉已绝经，且既往就这颜色。不放心还是建议做一下妇科 B 超。当患者及家属坚决拒查，而且对我怀疑有妇科方面的出血非常生气。无奈病人越来越烦躁，只有上台探查，结果腹腔里见大量血块，在输卵管伞附近见破裂出血灶，并见一胚胎在伞旁。患者及家属都羞愧难当，第二天就转走了。这么大年纪宫外孕我还第一次见。4前两天在消化内科值夜班，一个 44 岁男性肝癌晚期病人，低钠血症（Na125mmol/l ） ，大量腹水，黄疸明显，进食差，于晚上 11 点左右出现嗜睡，反应迟钝，肢体湿凉
4、，无呕血黑便，无腹痛及腹泻，血压 90/60mmHg，心率 106 次/分，肝性脑病？低钠血症？血容量不足？脑转移？还是伴癌综合症？先查个末梢血糖，0.8mmol/l！立即静脉推注 25G.S40ml，静脉滴注10%G.S500ml、10%KCL15ml 、10%N.S20ml，血糖维持在 5.8mmol/l 左右。 肝癌晚期病人发生意识改变，往往先想到的是肝性脑病，其次是离子紊乱等等，但伴癌综合症也可发生，所以在想到最常见的原因时，不妨查个末梢血糖，即简单又快捷，还能有助于对病情的判断。 5最近遇到一个这样的病例，25 岁女性患者，因上腹痛两天就诊，门诊以“腹痛待查”收入消化科。无发热，无腰
5、痛，无腹胀，入院后患者诉全身不适加重，胸闷，呼吸较急促，烦躁不安，不能安静 平卧。体温、血压正常，心率 120 次/分，呼吸 25次/分，颜面可见色素沉着斑，双肺未闻及明显异常，心音有力，节律整齐，腹平坦，上腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，双肾区无扣击痛 ，当晚 请心内科会诊，考虑病毒性心肌炎，拟次日专科。次日早晨请ICU 主任会诊，他一进病房，就说能闻到酮症的气味，且患者面部的色素沉着斑也是糖尿病的表现，急查毛糖为 25mmol/l.不得不佩服 ICU 主任的经验、及水平。=6 有一次是一个肠梗阻的病人，前一天收的，早上 查房的时候病人已经有排便排气，症状缓解。晚上病人再次出现持续性腹痛，查体
6、无明显阳性体征，肠鸣音稍弱，考虑再次出现梗阻，给予灌肠后无缓解，请外科会诊指示给予杜冷丁止痛，应用后症状可缓解，但一小时后仍感腹痛，请示主任，夜间急查腹部彩超，好家伙，门脉主干及左右分支血栓形成！急转上级医院手术治疗。幸亏转院及时，否则后果不堪设想！所以对于腹痛的病人一定要考虑到血管性疾病，如缺血性肠病，夹层动脉瘤等！ 7. 我觉得消化科最有挑战的是腹痛待查，我管过一个病人，腹痛非常厉害，呈阵发新疼痛，体检全腹软，均有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，病因不明确，又无手术指针，实在没办法，一天要用好几针杜冷丁；腹平片和小肠 CT 提示不全性肠梗阻，未见明显占位，MRCP 及常规检查均无异常，痛了 1
7、0 余天，最后诊断慢性铅中毒，予驱铅治疗三天，腹痛完全缓解，但一直问不出接触史；希引起大家注意，如有腹痛病因不明，疼痛剧烈，呈阵发性发作，腹部体征不明星，因想到会不会是铅中毒。8. 在消化科轮转的时候遇到一个病人，老年女性，84 岁，高血压、糖尿病、酒精性肝硬化，食管胃底静脉曲张，早晨查房时就发现她对答不切题，有点胡言乱语，当时就开出血氨的化验单就去看其它病人了，还没查完房护士急忙来叫说患者出现大量呕血，急约胃镜下止血，胃镜进去发现食管内有剪好未去包装的三颗药，止血后病情稳定，后血氨回单有 300 多，原来是患者神智不清的情况下把护士发来的药没拆包装就吞了下去，直接划破了食管静脉，幸亏是白班，
8、要是夜里估计她就过去了，所以后来消化科就规定护士发药必须把包装打开，避免此类事件再发生。 =9. 我也来一个,上次夜班,来一主诉胸闷,头昏病人:于入院前 1 小时,喝白酒 38%半两,火锅 10 分钟后感头昏,遂停止进食而休息,后家属进一步观察患者出现胸闷,大汗而来我院,查体:BP200/120MMHG, 脉氧 60%,神志清,精神萎靡,皮肤湿,瞳孔直径 1.2MM,口腔分泌物多,双肺满布湿落音,心率 100BPM,律齐,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,四肢肌力正常,NS(-), 急检胆碱纸煤 60%(我们医院这样就基本正常标准拉),血常规正常.首先考虑有中毒,1:酒精中毒或是假酒,但患者饮用量很
9、少,且酒精过量后瞳孔应正常或扩大,肺部不应有失落音,是否有其他成分不明.2 有机磷中毒,临床症状支持,但无明确服用史,误服可能性不大,剩余酒内无异味,口中无意味,同食者无症状,查体心率快,胆碱纸煤不支持.其次患者血压高,结合双肺失落音是否有急性左心衰存在.治疗给予吸氧,甲强龙,抗炎,降血压,补液治疗,以及速尿的应用.症状无缓解,应用阿托品 0.5MG 心率升至 128BPM,瞳孔无改变,血压仍无下降,未在应用,给予对证治疗,2 小时后复查胆碱纸煤 0%,血压 160/90,给予阿托品 5MG,IV,15MIN 间隔一次,总量达 40MG,达阿托品话,脉氧 95%,心率115BPM,后痊愈出院
10、.回顾病史,有机磷中毒应为首诊,但直至出院仍不知其中毒途径,可能有隐瞒病史,亦没有典型的口腔异味.故对于病史不详者要多观察,全面检查. 10. 也来一个，我觉得消化科最常见的就是腹痛，有一天晚上快下班了收了一个男患，诉左上腹左背痛三天，疼痛为烧灼样，卧位加重，查体生命体征平稳，心肺（）全腹无压痛，无肾区叩痛，输尿管走行区无压痛，即往有左肾结石病史，给患者开完肝胆脾胰双肾输尿管彩超，ECG、胸片、血尿常规淀粉酶等就着急下班走人了，第二天上班后看病志各项检查出来均正常，患者疼痛加重，请上级大夫查房，上级大夫查体发现有皮肤触痛，且疼痛部位不超过中线，考虑为带状疱疹，第三天患者皮肤陆续出现散在红斑，皮
11、肤科会诊后诊为带状疱疹。教训：1、此患者入院后因为患者有结石病史，主要考虑为结石，思路太狭 窄了，局限于常见病，但后来细想患者疼痛性质为烧灼样，不符。2、着急下班，也没有仔细问患者有没有皮肤触痛及疼痛的范围 =11. 几个月前值夜班收入院一个病人，该患者于急诊时行立位腹平片检查，提示不全肠梗阻，追问病史，诉持续性上腹痛，伴腰背痛，伴恶心，未呕吐，排气排便减少，腹部彩超检查未见明显异常，入院后查体：BP 180/100mmHg，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，无血管杂音，余无明确阳性体征。当时考虑不全性肠梗阻，给予胃肠减压、降压治疗，次日患者诉腹痛症状有所缓解，但是患者诉持续性腰背痛，我个人当时感觉
12、原因不明，不除外腹膜后病变，主任看病人后，考虑到不除外血管病变，患者总的来说特点为症状重体征轻，后来急作腹部 CT 证实为腹主动脉夹层，出了一身冷汗，之后患者转血管外科治疗。之后有一体会，凡遇到腹痛给予相关处理未见明显好转、血压高的患者，即使腹部彩超阴性（没办法，医院水平有限） ，当时有腹部 CT 不好约的前提存在，一定要做腹主动脉彩超。个人一点愚见。 12. 我也来一个,几个月前在消化内科值夜班收入院一个病人.该患者女性 45 岁,主因黑便 20 余天,伴头昏,乏力两周左右入院.既往“血管神经性头痛“ 多年,一直服用NSAIDS 类抗生素治疗 .曾在当地医院胃镜诊为“胆汁反流性胃炎“, 当时
13、考虑为 “上消化道出血“,“pu“,“急性胃黏膜病变“?患者 Hb6-7g/dl,给予,补液,输血,制酸,抗生素等治疗,2天后患者诉黑便转红,为黏液血便.给予胃镜检查.检查中发现在胃窦及十二指肠见多条钩虫虫体;给予肠镜检查,在结肠中也多处见到钩虫虫体,遂确定诊断为钩虫病引起出血,给予左旋米唑 5#,2 次/周,病人十余天后痊愈出院.本例患者之所以出现误诊:一是因为受到患者既往病史误导;二 是因为现在寄生虫病随卫生条件改善已经少见.这提醒我们临床大夫在接诊农村及边远山区来患者时,应想到此类病的存在. 13. 老年女性，岁，肝硬化失代偿，胸腹水，另外有腹泻症状 胃镜示食管及胃底静脉曲张严重，因为病人年老，体质较差未行结扎或硬化术，常规抗酸利尿降门买、脉压，治疗有效，水吸收较好，一日下午突发便血，量大，鲜红，血压下降，. 因为见得少，没做严格查体
