1、慢性便秘的诊治进展写在课前的话慢性的功能便秘是一种常见的功能性疾病，随着人们生活节奏的加快及精神心理因素的影响，发病率在逐年上涨，严重地影响着人们的生活质量，在一定程度上影响着人们的健康。便秘虽不是什么大病，但却十分痛苦，且可导致一些并发症，宿便堆积在肠道里，不断产生各种毒气、毒素，造成肠内环境恶化、肠胃功能紊乱、内分泌失调、新陈代谢紊乱、食欲及睡眠差、精神紧张，同时还会加重中老年人的心脑血管疾病。对于年轻人来说，便秘可致内分泌失调，产生脾气暴躁，面部粉刺疮。此外，便秘还可致高烧不退，咳嗽不止。因此，有效预防和治疗便秘极为重要。一 慢性便秘的定义目前最新的定义就是罗马 III 标准，时间要求就
2、是说，出现了症状至少有三个月的时候，并且症状出现前至少有 6 个月以前有过一次发作，具备下面两项或两项以上的症状，第一个就是具有排便费力，第二大便的形状是一个块状的，或者是硬球状的便。患者有排便不净的感觉，还有那个肛门直肠的阻塞感，甚至严重的时候需要用人工的方法帮助排便，排便的次数是每周少于三次，并且便秘的患者在未使用泻药时他稀便非常的少见，而且不够诊断 IBS 的标准，我们才能够诊断慢性的便秘。这就是罗马 III 标准，是目前最新的诊断标准。 先看一下图片显示的是大便形状的分形，叫 Bristol Stool Form 。 第一型是，可以看到大便是一个硬球状的，像坚果一样。 第二型是腊肠样的
3、，但是可以看到有明显的块状的便。 第三型是像腊肠一样，但是表面有一些裂纹。 第四型是腊肠样，但是表面很光滑，大便是软便。 第五型是软便，而且大便我们可以看到有明显的界线。 第六型是糊状便，大便是松散的，而且边界是不清。 第七型就是完全的是水样便，没有固体的粪质存在。 二 慢性便秘的流行病学特点便秘的发生率是在各地报道不同，地区之间有很大的差异，在我国，1998 年在西安地区抽查了，就是大约60 岁以上的老年人 1082 个，发病率统计是在 12.9%。2001 年在我国的六个城市调查了老年人的 8200 多人，发病率是 11.5%，2002 年在北京调查了 1819 岁 2486 人，发病率统
4、计是 6.07%。在 2004 年，在广东市，调查了 1880 岁之间的 3931 人次，发病率是 3.6%。为什么会有这样的差别？可能就是跟当时所采用的便秘的诊断标准不同，而且对便秘的定义的理解不同，所采用的问卷也不同，发生率就有不同的差异。 我们的研究显示，1996 年人群的总患病率是 9.18%，男性是 7.28%，女性是 11.04%，并且发现便秘与年龄、性别、饮水量、进食主食的量，以及含纤维蔬素的量有关，随着年龄的增长便秘的发病率是逐渐增高的趋势。在女性的病人发病率是明显高于男性患者，而且便秘与饮水量减少、进食主食量减少有一定的关系，并且膳食中纤维素的含量减少，也在便秘的发生中起着一
5、定的作用，而且研究发现便秘患者中，抑郁和焦虑因子的平分明显的高于正常人。 在北方城市患病率是明显高于南方城市的，同时也发现在农村的地区患病率是高于城市的。国外的研究发现就是有色人种的患病率是高于白种人的。 三 便秘的病因和发病机制为什么老年人的便秘的发生率比年轻人高？这主要有以下因素有关：第一个老年人的进食量比年轻人，体力活动也减少了，而且老年人牙齿不好，摄入的蔬菜，就是纤维素含量较高的蔬菜的摄入量也减少，还有老年人肠道消化液的分泌减少，肠道的蠕动减慢，还有肠管的张力降低，参与排便反射的腹肌呀、盆地肌的功能减弱，都有一定的关系。 第二个是生活习惯，便秘患者中发现患者的进食量是减少的，进食量少了
6、以后，对肠黏膜形成的机械性的和化学性的刺激不足，使便意减弱，食物中缺少食物纤维以后，纤维素因为有促进肠蠕动的作用，研究发现，每天摄入 30 克纤维素能够明显的肠蠕动增加，这也就是我们所说的纤维素效应。 精神心理因素，慢性便秘患者较正常躯体化、焦虑、抑郁等因子分以及总症状指数都是明显高于正常人的，这是我们采用抑郁评分，CNS 和 SDS 两个就是精神心理因素的量表，通过量表比较了正常人和便秘患者的一个值以后得出来的结果，为什么精神心理因素在便秘的发生中起到一定的作用？它主要就是通过中枢神经系统产生抑制性的中枢神经递质，然后作为于自主神经系统以后，使自主神经系统功能受到障碍而引起便秘。另外，心理因
7、素还可以影响到消化道激素的分泌，比如说胃动素、P5 值（音译）等，兴奋性的神经递质减弱，而一氧化氮、VIP 抑制性的神经递质分泌增强以后，从而导致胃肠道的功能紊乱。 便秘的不同亚型对生活质量的影响差异，我们来看图表。绿色的显示的是对照组，蓝色的显示协同失调组的便秘患者，红色的显示的是慢传输便秘的患者。从图中可以看到，在身体情况、整体健康情况、生活能力及情感情况方面，协同失调的便秘患者较正常人是明显的降低的，有统计学的差异。 前面已经讲到，女性的发病率是高于男性的。那么，这一现象的背后，有怎样的生理学基础？ 性别因素的影响，为什么便秘常见于女性人群中？主要是在经前期女性病人出现便秘，这与黄体的形
8、成有关，黄体形成以后卵巢分泌的孕激素增多，它可以抑制肠蠕动，使肠道的刺激性，刺激感受性降低有关，并且孕酮它通过能够减少钙离子的内流，钙离子内流减少以后它能够抑制平滑肌的收缩，使肠蠕动减弱，而且便秘的患者她过渡的表达孕酮的受体，下调收缩性的 G2 蛋白，和上调抑制性的 G2 蛋白，最终导致结肠动力的障碍。 还有一个因素就是肠道菌群的失调，像专性厌氧菌特别是双歧杆菌减少，兼性厌氧里面的革兰氏杆菌等其他腐败的菌大量的增加，产生大量的肠毒素和有害的气体，从而引起肠道微生态失调而导致便秘，大便中菌群正常化以后，就是我们给补充正常的微生态制剂以后，发现便秘患者的便秘症状得到了明显的缓解。 研究显示慢性便秘
9、患者中结肠类菌群的改变，我们可以看到，便秘患者较正常对照组，大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌的数值是明显的增加，而双歧杆菌、乳酸杆菌这些益生菌较正常患者明显的减少。 慢性便秘患者中结肠内菌群的改变 试验 对照组 （25 人） 便秘患者 （57 人）严重慢性便秘患者 治疗后（12 人） 抗体滴定 大肠杆菌 12 107 金黄色葡萄球菌18 79 变形杆菌 9 16 绿脓杆菌 8 21 双歧杆菌 108-9107 65%无 53%107 33%无 33%乳酸杆菌 106-7105 59%无 29%105 42%无 42%神经病变，第一个就是神经元肠道发育不良，这是一种先天性的黏膜下神经
10、丛神经支配缺陷性的疾病，主要由于结肠、直肠推进性运动减弱所引起的，这类病人表现为肛门直肠反射减弱或者消失，还有自主神经病变也可以引起便秘,有研究显示，通过乙酰胆碱的汗点试验证实慢性功能性便秘患者存在着自主神经的功能异常。 这两个图片，上面显示的是便秘患者的图片，第二显示健康对照者，给便秘患者和健康对照的人注射了乙烯胆碱以后，观察他们皮肤的汗斑的试验结果显示，我们可以看到上面图片的汗点明显数量是明显少于下面图片健康对照的。 平滑肌的功能障碍，慢传输便秘患者结肠平滑肌对拟胆碱药刺激呈一个高敏感的状态,这样提示了慢传输便秘患者存在着平滑肌肌疾病，慢传输患者他全肠道的平滑肌内还可以发现了有大量的双染性
11、的包涵体出现, 包涵体可能是平滑肌细胞退化的一种表现, 包涵体出现以后就说明平滑肌的功能受到影响，导致了平滑肌的收缩性的下降。 Cajal 间质细胞，Cajal 间质细胞是慢波的一个起搏细胞，它在胃肠运动中，起着非常重要的作用，研究发现，慢传输便秘患者黏膜下层环形肌、肌间神经丛，还有纵形肌中 Cajal 间质细胞的密度比正常对照是明显减少了，所以 kit 信号的途径对 Cajal 间质细胞的表型的稳定起着重要的作用。研究发现，结肠 ckit 的基因和蛋白的表达是明显降低的。 直肠肛管功能障碍。便秘患者的直肠敏感性是明显降低，患者直肠的感觉阈值较正常人显著的增高，肛门直肠反射减弱，排便时候我们可
12、以观察到肛门直肠括约肌有矛盾性的运动，直肠肛管的动力异常，表现为直肠肛管动力指数降低。 还有一些系统性的原因可以造成便秘，比如说药物，像抗胆碱的药、抗惊厥药、抗酸剂等，内分泌呀代谢性疾病也可以造成便秘，像甲状腺功能性低下的病人、甲旁腺功能亢进的病人，以及铅中毒的患者等。一些系统性的疾病和结缔组织病，像硬皮病等也可以造成便秘，还有一些神经源性的疾病，比如说周围神经的疾病，先天性的结肠 Chagas 病，病人就是南美洲的锥虫病，还有中枢系统的疾病，像帕金森氏病和脑肿瘤等都可以引起的便秘。 四 诊断1. 病史的采集 首先要重视病史的采集，要询问便秘患者的症状的特点， 第一，要注意患者有没有便意，每周
13、的排便的次数是多少，排便的时候患者是不是很费力，还要观察，询问便秘患者的大便的形状。 第二，就是看便秘伴随着一些症状，便秘常常伴随，就是消化道症状有恶心、呕吐、腹胀、便血、肛门疼痛，还有腹泻便秘交替出现是否有。 第三，排便以后腹痛是否缓解，症状的询问跟 IBS 鉴别，还要询问他的伴随症状有没有消化系统以外的症状，像胃寒、心慌这些甲状腺疾病的这些症状，还有皮肤的损害、水肿等其他系统的疾病的症状。 第四，要看患者的基础病，像全身性代谢性的疾病，以及就是中枢神经系统疾病等等，肠道以外的疾病，像药物因素的影响，患者是否服用这些影响便秘的药物，像抗胆碱的药物，抗惊厥的药物，还有抗酸剂、抗抑郁药、利尿剂等
14、。 第五，观察患者是不是有报警的症状，常见的报警症状就是患者有没有消瘦、贫血、便血、发热、腹痛等。 第六，要重视询问患者的精神心理方面有没有认知啊情绪的障碍，大便习惯是否是正确。 2. 实验室检查以及内镜、影像学的检查。 第一，生化方面的检查，常规的我们叫做大便的常规和血常规，来看患者有没有贫血、大便是否饮血、是否有阳性，对于大便饮血，老年人要进一步再做肠镜等检查。有报警症状的患者要常规要做肿瘤标志物的检查，对于怀疑有其他系统的疾病，像铅中毒要查血铅，考虑有甲状腺功能方面的疾病要查甲功等，考虑糖尿病的时候查血糖。 第二，就是要做结肠镜、结肠气钡对比造影，要排出肠道的肿瘤、肠道的炎性的疾病等器质
15、性疾病造成的便秘。 第三，拍腹部平片，排出假性肠梗阻，对于仿真肠镜不作为常规的检查。 慢性便秘的特殊检查包括以下：结肠测压、肛门直肠的测压、气囊排出试验、会阴神经潜伏期的检查，还有胃肠传输试验、排粪造影、超声内镜检查等。 24 小时结肠压力的测定，发现便秘患者在睡醒以后结肠收缩，较正常人有很大的差别，就是在患者他没有明显的增强，并且患者在餐后胃结肠反射是缺乏或者是减弱的，而且就是说有一个非常特异的推进性收缩波，便秘患者较正常人是缺乏或者是减弱。 图片显示的就是说慢性便秘的患者较正常人特异性的收缩波数量是明显的减少的，便秘患者的数量就是在6.5 个小时平均是少于 4 以下的。 肛门直肠压力的测定
16、。肛门直肠压力测定在便秘的检查中是非常重要的，它可以评估慢性便秘的生理功能和排便功能的异常。当用力排便的时候，如果肛门括约肌出现矛盾性的收缩，就提示患者有可能是出口梗阻性的便秘。向直肠气囊内注气以后，属于肛门直肠抑制反射缺如，就提示是有巨结肠病。 我们往往分析观察以下的参数，包括肛门内括约肌的静息压、肛管最大的榨压、直肠的最低的敏感量、直肠最大耐受量，这都是反映的是直肠的感知阈值，还要观察肛门直肠抑制反射，是在测压中非常重要的一个参数。 下图显示的就是肛门直肠抑制反射，所做的一个实例图。左边是一个示意图，右边是做出来测压的图，当把气囊放在肛门直肠以后，在 35 秒钟内每 10 毫升给它注气，来
17、观察患者的排便的抑制反射。注气以后可以看到肛门直肠的括约肌是松驰的，出现一个向下的一个松驰的压力波。 下图显示的就是正常人和排便，和有出口梗阻性便秘患者在肛门直肠反射的时候，注气以后，正常人直肠收缩的同时肛门括约肌是处于一个松驰状态，而出口梗阻性便秘患者在注气以后直肠是收缩的，肛门括约肌也是收缩的，就是所说的矛盾运动。 气囊排出试验，气囊排出试验主要是来用于评价便秘患者排便的动力以及直肠的敏感性的，它是作为一个对有无排便碍者只是筛选试验，如果对于有阳性的患者，我们还需要作进一步的检查来明确诊断。正常人很容易能够排出 50 毫升的气体，而出口梗阻性的便秘患者它不能排出 50 毫升体积的球囊。 我
18、们看到把球囊放入直肠，然后给直肠内注气，注气以后，注 50 毫升的气可以看到右边的压力图显示，直肠在收缩第一个图显示直肠收缩同时，肛门括约肌也是属于一个收缩状态，这就是有矛盾的运动，球囊就不能排出。 会阴神经潜伏期的检查，会阴神经潜伏期检查主要是显示的是能够让我们确诊有没有神经传导异常引起的便秘。 我们先来看一下肛门直肠神经区神经的支配，肛门内括约肌是受副交感神经和交感神经支配的，肛门外括约肌主要是受阴部神经支配的，如果刺激阴部神经我们来观察肛门外括约肌的收缩，就是阴部神经的潜伏电位的一个检查。 分别在肛门的 8 点钟和 4 点钟刺激阴部神经，也就是 8 点钟刺激的是右侧阴部神经，4 点钟刺激的是左侧阴部神经，来观察肛门外括约肌的动作电位，正常的时候它的，正常的它的时间是 2.5 个毫秒，幅度是一个一个毫
