1、1编号： 自动扶梯与自动人行道施 工 自 检 报 告使用单位名称： 设 备 代 码： 设 备 品 种： 施 工 类 别： 施 工 单 位： （签章） 检 验 日 期： 2说 明1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自行检查。2、本报告依据G B16899-2011 自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范 及 第 一 号 修 改 单 ， TSG T7005-2012 电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道及第一号修改单、第二号修改单等法规、标准制定。3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“”；不合格：“” ；无此项：“/”，
2、要求测试数据的项目应填写实测数据。4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。34自动扶梯与自动人行道施 工 质 量 证 明 书型 号： 出厂编号： 制造单位： 制造日期： 名义速度: m/s 名义宽度: mm倾斜角： 输送能力： P/h提升高度： m 使用区长度： m 制动器型式：机电式非机电式 电动机型号： 施工类别：安装移装改造重大维修 电动机功率： 施工合同编号： 施工单位： 施工许可证编号 开工日期： 年 月 日
3、； 竣工日期： 年 月 日使用单位： 该 电 梯 施 工 质 量 符 合 TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道及一号修改单、 第 二 号 修 改 单 GB16899-2011 自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范 及 第 一 号 修改 单 的 规 定 和 电 梯 设 计 文 件 的 要 求 。检 验（签字）：身份证号：施工单位（盖章）年 月 日5信息表设备品种 型号制造单位名称产品编号 制造日期施工单位施工单位许可证明文件编号 施工类别（安装、改造、重大修理）安装地点 使用登记证编号使用单位名称使用单位联系人 使用单位联系电话维护保养单位名称维护保养单
4、位联系人 维护保养单位联系电话名义速度 m/s 名义宽度 mm倾斜角 输送能力 P/h提升高度 m 使用区长度 m电动机型号 电动机功率 kW设备技术参数制动器型式 机电式 非机电式自检结论经检验，涉及自动扶梯和自动人行道施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，自动扶梯和自动人行道制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSG T70052012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯和自动人行道及一号修改单和第二号修改单GB16899-2011自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范及第一号修改单的规定，同时达到自动扶梯和自动人行道设计文件的要求自检合格。6设备品种 型号检 查 人 员 ： （ 签 字
5、 ）制 造 单 位 （ 盖 章 ）年 月 日检 查 人 员 ： （ 签 字 ）施 工 单 位 （ 盖 章 ）年 月 日电 梯 自 检 合 格 已 具 备 检 验 条 件， 可 进 行 整 机 检 验 。使 用 单 位 （ 盖 章 ）年 月 日项目类别 自 检 内 容 与 要 求 自 检 结 果(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检自动扶梯或者自动人行道的相应参数许可证号：TS(2)自动扶梯或者自动人行道整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检自动扶梯或者自动人行道证书编号：TX(3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路（如果有
6、）、可编程电子安全相关系统(如果有)、驱动主机、控制柜的型号和编号，以及梯级或者踏板等承载面板、梯级（踏板）链的型号，并且在证明文件上有自动扶梯与自动人行道整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期质量证明文件编号：安 全 电 路 型 试 证 号 ： TX梯 级 型 试 证 号 ： TX梯 级 踏 板 链 型 试 证 号 ： TX驱 动 主 机 型 试 证 号 ： TX(4) 含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级或者踏板等承载面板、驱动主机、控制柜、梯级（踏板）链的型式试验证书；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的 证明；控 制 柜 型 试 证 号
7、： TX(5) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；电 路 图 号 ：1.1制造资料A(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安 装 使 用 维 护 说 明 书(1)安装许可证明文件和安装告知书，许可证范围能够覆盖受检自动扶梯或者自动人行道的相应参；安 装 许 可 证 号 ： TS告 知 书编号：1技术资料 1.2安装资料A(2施工方案，审批手续齐全； 方案编号：7姓名 证书编号：(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；（4）用于安装该自动扶梯或者自动人行道的驱动站、转向站及总体布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的
8、声明和公章或者检验专用章，表明其出入口、高度等满足安全要求；图号：(5) 施工过程记录和由自动扶梯与自动人行道整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；施工过程记录编号：(6) 变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经自动扶梯与自动人行道整机制造单位同意的程序变更设计证明文件(7)安装质量证明文件，包括自动扶梯或者自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日期。安装质量证明文件(1) 改造或者维修许可证明文件和改造或者重大修理告知书，许可证范围能
9、够覆盖受检自动扶梯和自动人行道的相应参数；许 可 证 号 ： TS告 知 书编号：(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全清单号：施工方案编号：合格证号：(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书； 型式试验证书号：姓名 证书编号：(4) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(5) 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整、施工和验收手续齐全；施工过程记录编号：1.3改造、重大维修资料A（6)改造或者重大修理质量证明文件，包括自动扶梯或者自动人行道的改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的施工许可证明文件编号、使
10、用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验专用章以及竣工日期。上述文件如为复印件则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章(1)使用登记资料，内容与实物相符； 使用登记注册表日常检查与使用状况记录1技术资1.4使用资料B(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外，以及监督检验报告 日常维护保养记录8年度自行检查记录或者报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.
11、3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等；运行管理规章制度或范本(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； 维保合同或范本料(5按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证管理证号：交接备忘录：（必须提供交接备忘录复印件）(1) 在机房，尤其是在桁架内部的驱动站和转向站内，应具有一个没有任何永久固定设备的、站立面积足够大的空间，站立面积不小于0.3m 2，其较短一边的长度不小于0.5m；站立面积: _ m2最小
12、边尺寸: _ m2.1维修空间 (2) 当主驱动装置或制动器装在梯级、踏板或胶带的载客分支和返回分支之间时，在工作区段应提供一个水平的立足区域，其面积不小于0.12m 2，最小边尺寸不小于0.3m站立面积: _ m2最小边尺寸: _ m2.2如果转动部件易接近或者对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或者转向站的梯级和踏板转向部分2.3分离机房的电气照明应是永久固定的。在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置2.4电源插座桁架内的驱动站、转向站以及机房中应当配备符合下列要求之一的电源插座：(10 2P PE 型 250V， 由 主 电 源
13、 直 接 供 电 ；(2)符合安全特低电压的供电要求（当确定无须使用220V的电动工具时）v2.5在驱动主机附近，转向站中或者控制装置旁，应当设置一个能切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源的主开关。该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明电路的电源。主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离”位置，在打开门或者活板门后能够方便操纵2.6当辅助设备开关（例如：加热装置、扶手照明和梳齿板照明）分别单独供电时，应当能够单独切断。各相应开关应当位于主开关近旁并且应有明显的标志2驱动与转向站2.7在驱动站和转向站应当设有停止开关，如果驱动站已设置了主开关，可不设停止开关。对于驱动装置安装在梯
14、级、踏板或者胶带的载客分支和返回分支之间或者设置在转向站外面的自动扶梯与自动人行道，则应当在驱动装置区段另设停止开关。停止开关应是红色双稳态的，有清晰的永久性标识92.8（1）驱动主机上设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容相符；（2）控制柜上设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容相符2.9动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求：实测：动力电路: M照明电路： M电气安全装置电路： M2.10供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起，中性导体（N,零
15、线）与保护导体（PE，地线）应当始终分开2.11应当设置断相、错相保护装置；当运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置（1）驱动主机的电源应由两个独立的接触器来切断，接触器的触点应当串接于供电电路中，如果自动扶梯或者自动人行道停止时，任一接触器的主触点未断开，应当不能重新启动2.12中断驱动主机电源的控制，(2) 交流或者直流电动机由静态元件供电和控制时，可采用一个由以下元件组成的系统：切断各相(极)电流的接触器。当自动扶梯或自动人行道停止时，如果接触器未释放，则自动扶梯或自动人行道应不能启动；用来阻断静态元件中电流流动的控制装置；用来检验自动扶梯或者自动人行道每次停止时电流流动阻断情况的监控
16、装置。在正常停止期间，如果静态元件未能有效阻断电流的流动，监控装置应使接触器释放并应防止自动扶梯或自动人行道重新启动2.13能够用手动释放的制动器，应当由手的持续力使制动器保持松开的状态2.14（1）如果提供手动盘车装置，该装置应当当容易接近，操作安全可靠。盘车装置不得采用曲柄或者多孔手轮；（2）如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装置安装上驱动主机之前或者装上时，电气安全装置应当动作2驱动与转向站2.15紧急停(1)紧急停止装置应当设置在自动扶梯或者自动人行道出入口附近、明显并且易于接近的位置。紧急停止装置10应当为红色，有清晰的永久性中文标识；如果紧急停止装置位于扶手装置高度的1/2以下，应
17、当在扶手装置1/2高度以上的醒目位置张贴直径至少为80mm的红底白字“急停”指示标记，箭头指向紧急停止装置；止装置(2)为方便接近，必要时应当增设附加紧急停止装置。经济停止装置之间的距离应当符合下列要求：自动扶梯，不超过30m；自动人行道，不超过40m距离: _ m3.1周边照明，自动扶梯或者自动人行道周边，特别是在梳齿板的附近应当有足够的照明，在地面测出的梳齿相交线处的光照度至少为50lx照度: lx(1) 在自动扶梯或者自动人行道的出入口，应当有充分畅通的区域。该畅通区的宽度至少等于扶手带外缘距离加上每边各80mm，该畅通区纵深尺寸从扶手装置端部算起至少为2.50m；如果该区域的宽度不小于
18、扶手带外缘之间距离的两倍加上每边各80mm，则其纵深尺寸允许减少至2m实测：宽度: _ m纵深: _ m3.2出入口(2) 如果人员在出入口可能接触到扶手带的外缘并且引起危险，则应采取适当的预防措施。例如：设置固定的阻挡装置以阻止乘客进入该空间；在危险区域内，由建筑结构形成的固定护栏至少增加到高出扶手带100mm并且位于扶手带外缘的80mm至120mm之间。实测：护栏高度：_ mm间距：_ mm3.3垂直净高度，自动扶梯的梯级或自动人行道的踏板或胶带上方，垂直净高度不应小于2.30m。该净高度应延续到扶手转向端端部。实测：垂直净高： m3.4防护挡板，如果建筑物的障碍物会引起人员伤害，应当采取
19、相应的预防措施。特别是在与楼板交叉处以及各交叉设置的自动扶梯或者自动人行道之间，应当设置一个高度不应小于0.3m，无锐利边缘的垂直固定封闭防护挡板，位于扶手带上方，且延伸至扶手带外缘下至少25mm(扶手带外缘与任何障碍物之间距离大于等于400mm的除外)、实测：挡板高度： m延伸至扶手带外缘下: mm3.5扶手带外缘距离，墙壁或者其他障碍物与扶手带外缘之间的水平距离在任何情况下均不得小于80mm，与扶手带下缘的垂直距离均不得小于25mm实测：外缘距离: mm垂直距离： mm3相邻区域3.6 扶手带距离，相互邻近平行或交错设置的自动扶梯或自动人行道，扶手带之间的距离应当不小于160mm。实测：间距： mm
