1、1聊城市医疗保 险竞赛试题一、填空题1、基本医疗保险主要是保障参保者基本医疗权利。2、2017 年居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，个人缴费标准为每人每年 170元，政府补 助每人筹资 450 元，共计 620 元。3、参保患者住院当天内将医保证（居民卡）、身份证、住院通知书送至医保办办理相关手续，逾期将无法按规定报销。4、城乡居民在一级、二级、三 级医院的报销比例分别为：80%，70%、60%。5、城乡居民在一级、二级、三 级医院首次住院起伏线（门槛费）分别为 200 元、500 元、900 元。一个医 疗年度内第二次住院起伏标准减半，第三次起付线为零。医疗费最高支付限额累计为 12 万
2、元。6、参加居民基本医疗保险应足额连续缴纳基本医疗保险费，超过集中缴费期缴费的，需要全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗费，且参保缴费之日起缴费满 3 个月后方可报销。7、入院时病人住院票信息务必填写准确，对照医保证、身份证、居民卡上的信息填写病人的 姓名 、身份 证号 、年龄 等基本情况，以免因信息错误而贻误病人 报销 及造成医疗文书不合格。8、住院病历入、出院 诊断一定要书写准确 、完整 ，主要诊断书写的原则为本次住院治疗时间最长 、住院花费最多 、对自身健康危害最 大 的疾病名称。9、住院期间各项检查、治疗、用 药应与 诊断 、医嘱 、 病程 相符；并应与院内网记2账完全一致。如不吻合
3、，则属不合理收费。10、医务人员应认真 核实 参保患者身份，及时对照院内网病人照片和住院病人身份是否相符，严禁 冒名 住院。11、药品使用要有适应症和用药依据，并且遵守我市相关行政部门合理用药的有关规定。一般不使用医保目录外药品，确需使用必须与 家属或患者 沟通签字后使用，自费药占本次住院药品总费用比例应 小于等于 15% ；12、外伤、中毒患者 应在首次病程记录中 真实 、 详细 记录外伤、中毒原因；13、病历记录要及时、准确、 完整、清楚。各 项检查、 检验、治疗、用药等项目都要在医嘱中进行记录，检查报告单收录、粘贴齐全，并与 医嘱 和 记费 相符。14、住院期间各项检查、检验应有明确指征
4、和依据，在病程记录中应有详细的记录和分析，符合 经济性 、 必要性 ；大型仪器设备阳性率应大于 85 %以上，且占本次总医疗费用的比例不超过 15 %；患者拒查或未查的检查、检验项目应及时退费。15、严禁私记、搭 车患者 治疗 、 检查、检验 、 用药费用；单病种应按规定限价 内收费，如有其它并发症不能按单病种收费者应在病历中记录全部并发症，治疗并发症所需治疗费用应不少于本次治疗费用的 1/3，方不属于单病种限价范围。16、不具备医保医师资格医师，不得收治医保住院患者，否则各级医保经办机构拒绝支付相关医疗费用。17、参保居民因意外伤害住院，经调查无第三方责任的，统筹范围内的住院费报销50%，一
5、个自然年度内，最高支付限额为 6 万元。有第三方责任的不予报销。18、参保居民因意外伤害住院，如属因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤3住院，需提供县级或县级以上政府相关部门出具的证明，按正常疾病住院支付比例报销。19、参保居民自费部分占总住院费用的比例，一级医院不超过 10%，二级医院不超过 15%，三 级医院不超过 20%。20、血液类制品，居民医保仅限急性白血病、再生障碍性贫血可纳入报销范围，首先自负比例为 15%；居民医保患者在患有其他疾病时在急救、抢救期间使用的血液类制品不在可申请的报销范围。21、城镇职工患者在同一家医院住院前 3 天内与本次疾病相关的门诊检查费用可并入住院费，
6、并 纳入报销范围，不包含药品费、治疗费。22、城乡居民门诊慢性病支付比例：经批准享受门诊慢性病种的门诊医疗费由医保基金按照 65%的比例支付，住院不设起付标准。23、城乡居民慢性病门诊报销限额：一个自然年度内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与住院医疗费最高支付限额可累计计算；其它病种门诊医疗费最高支付限额1 万元。24、城乡居民门诊慢性病中特殊疾病适当提高基金支付比例，血友病报销比例为 75%，常规血液透析报销比例为 80%，腹膜透析、血液滤过报销比例为 70%。25、在职职工在二级医院住院费用 3 万元以内的报销比例
7、为 88%。26、 2017 年调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准在一个自然年度内，参保职工在一、二、三级医院的首次住院起付标准分别调整为 300 元、600 元、1000 元。427、2017 年关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知中规定城镇职工在一个自然年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由 7 万元调整为 10万元。28、2017 年关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知中规定城镇职工在一个自然年度内，大额医疗救助金最高支付限额由 18 万元调整为 20 万元，支付比例90%；基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金最高支付限额累计为 30 万元，累计支付限额以上部分
8、，由医保、个人各承担 70%、30%，上不封顶。29、为降低住院患者医疗费的负担，工作中应做到尽量使用医保目录内的项目、提高医护质量、提高床位周转率。30、2016 年对职工及居民医保普通病房床位费限额报销标准统一规定为：一级医院床位费调整为 24 元/日，二级医院床位费为 27 元/ 日，三级医院床位费为 30 元/日，县级公立医院改革床位费为 34 元/日。31、严格掌握出入院标准。严禁轻病纳入，杜绝冒名顶替、分解住院，两次住院间隔15 天以内的，必须有病情急性发作说明，并且需经各级医保经办机构网上审批后方可联网住院。32、首次病程记录应在入院 8 小时内完成，出院 3 天内应将病历及时书
9、写完毕归档，死亡病历应在 7 天内应将病历及时书写完毕归档。33、医疗服务中要坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，因病施治，杜绝过度检查、治 疗和不作为行为。34、单味中草药住院不报销。35、患者因病情需要使用自费药品、检查、治疗项目的，应提前告知患者或家属并签5字，及时填写医保目录外医疗服务项目使用审定表/自费项目表。36、列举常见的不属于基本医疗保险支付范围的有：重睑术、腋臭手术治疗、空调费、取暖费、生活 费。37、居民患者出院带药规定：抗生素不得超过 7 天用量，出院带药情况应记录在病历及出院记录中，只能 带口服药，不准带检查、治疗、康复费用、静脉输液以及与病情无关的药物。
10、38、城镇职工门诊慢性病医疗待遇：门诊慢性病医疗费不设起付标准，在职人员基金支付比例为 85%，退休人员支付比例为 90%，异地就医降低 5%。门诊医疗费最高支付限额与住院医疗费最高支付限额累计计算。39、门 诊 慢 性 病 的 鉴 定 期 限 ：一 般 每 季 度 或 半 年 鉴 定 一 次 ，对 恶 性 肿 瘤 门 诊放 化 疗 、肾 功 能 衰 竭 透 析 治 疗 、器 官 移 植 抗 排 异 治 疗 、白 血 病 、血 友 病 、重 性精 神 疾 病 、心 脏 支 架 手 术 、心 脏 搭 桥 手 术 等 可 随 时 申 报 、按 月 鉴 定 ，次 月 可用 。40、门 诊 慢 性 病
11、 患 者 用 药 仅 限 于 通 过 鉴 定 的 病 种 ，不 得 扩 大 用 药 范 围 。门 诊慢 性 病 医 疗 机 构 原 则 上 按 照 一 种 病 三 种 药 、两 种 病 四 种 药 、三 种 及 以 上 病 五种 药 的 要 求 （中 草 药 按 一 种 药 品 对 待 ），为 患 者 提 供 医 药 服 务 ；对 尚 未 核 定 用药 范 围 的 ，要 告 知 患 者 凭 临 床 医 师 开 具 的 处 方 到 所 在 地 经 办 机 构 或 人 社 所核 定 。未 核 定 用 药 范 围 的 ，门 诊 医 疗 费 不 予 报 销 。41、2015 年，山东省人力资源和社会保
12、障厅公布了“关于近期两起医疗保险违规案件查处情况的通报”两家医院分别被处罚，有的甚至被暂停医疗保险服务，他们存在的主要问题是， 过度检查和违规收费。违规收费有超标准收费、自立项目收费、重复6收费。42、2017 年居民大病保险起伏标准为 1.2 万元，个人负担合规医疗费用 1.2 万元以下的部分不予补偿；个人负担合规医疗费用 1.2 万元以上（含 1.2 万元）、10 万元以下的部分给予 50%补偿；10 万元以上（含 10 万元）、20 万元以下的部分给予 60%补偿；20 万元以上（含 20 万元）的部分给予 65%的补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予 30 万元的补偿。43、
13、我市城乡居民患者心脏起搏器、人工关节、血管支架等体内置放材料，国产的个人首先自付 20%、进口的个人首先自付 40%后再纳入报销。44、对于重复参保缴费的居民，医保不予重复补助，不予重复报销待遇。45、居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行。 执行全省 统一的居民基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围目录、住院病种目录。46、医保政策规定，三级医院自付比例不超 20%，所以我们在保证病人安全的情况下，尽量少用或不用目录外诊疗项目或药品，尽量用基本的，国产的，少用高档的，进口的。47、合理用药方面：严禁无指征用药及抗生素滥用，发现一例无指征用药、抗生素滥用，不合
14、理预防及联合应用抗生素扣除 1 分。48、2015 年 9 月 6 日，聊城市纪律检查委员会和聊城市监察局联合发布关于开展发生在群众身边的四风和腐败问题专项整治活动的公告第 5 条医疗卫生服务领域：重点是全市各级医疗机构“大处方”“收红包”“重复治疗”“超标准收费”“过度医疗”“医保审查中吃拿卡要”“骗取城乡居民医保资金”等问题。49、基本医疗保险是一种国家强制性的社会保险。750、建立双向转诊制度有利于充分发挥社区卫生服务机构基本医疗的功能和作用，同时可以减轻大医院过高的诊疗压力，形成“小病在社区，大病进医院”的良好就医局面。51、双向转诊是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间的转院
15、诊治的过程。它有纵 向转诊、横向转诊两种形式。52、双向转诊的原则有：患者自愿原则，分级诊治原则，无缝式管理原则。53、知情权的三项基本内容：真实病情了解权、治疗措施知情权和医疗费用知晓权。54、新工伤保险条例第十六条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工 伤医疗待遇。55、2016 年聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试行）中规定，对病情危重、医疗费用较高的住院参保患者，市级医疗机构一次性总花费 20 万以上，在县级医疗机构一次性花费 13 万以上，由定点医疗机构提出书面申请，报医保经办按程序核定后，合理合规部分予以据实结算。56、聊城市居民医疗保险定点医疗机构，对参保
16、居民发生的医疗费用实现总额控制下的复合式结算办法，复合式结算办法主要包括单病种结算、按日均费用结算、按服务项目结算和按人头结算等。57、2017 年城镇职工单位新增人员、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，或参保后中断后缴费 6 个月以上，自首次缴费后补交之日起，住院医疗保险待遇免责期调整为 3 个月，门诊慢性病医疗待遇免责期调整为 6 个月。58、2017 年城镇职工大额医疗救助金缴纳标准调整为每人每月 15 元（其中单位 10元，个人 5 元）。参保单位在年初缴纳基本医疗保险费时，一次性缴清本单位在职职工和退休人员全年的大额医疗救助金。59、关于加强转外就医管理有关问题的通知聊医保字20
17、1648 号中规定，办理异地8转诊需同时具备的条件为，经当地最高级别的医院或本市三级综合医院或市级专科医院副主任医师以上医疗专家会诊，无法确诊的疑难杂症；或限于医疗技术和设备条件不能处置的病例；或临床急危重症，难以实施有效救治的病例。60 关于加强转外就医管理有关问题的通知聊医保字201648 号中规定，办理异地转诊需同时具备的条件为，经当地最高级别的医院或本市三级综合医院或市级专科医院副主任医师以上医疗专家会诊，无法确诊的疑难杂症；或限于医疗技术和设备条件不能处置的病例；或临床急危重症，难以实施有效救治的病例。61、关于加强转外就医管理有关问题的通知聊医保字201648 号中规定，转往省内定
18、点医院诊治，按 规定办理转诊手续且办理联网登记手续的，报销比例按照全省统一的比例执行；转往省外定点医院诊治，按规定办理转诊和备案手续的，个人按规定比例自负后，再按 本地三级医院报销比例处理；未按规定备案或办理联网手续的，不予报销。62、城 乡居民 门诊慢性病病种包括（21 种）：恶性肿瘤的门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；白血病；血友病；帕金森综合征；扩张型心肌病；风湿性心脏病；慢性肺源性心脏病；肝硬化；脑瘫；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神 经系统并发症之一）； 类风湿性关节炎（活动期）；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神 经并发症之一）；高血 压
19、病三期（有心、脑、肾并发症之一）；脑血管病；结核病（在治疗疗程内）；重症肌无力；冠心病；重性精神疾病。63、城镇职工门诊慢性病病种包括（40 种）：恶性肿瘤门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植抗排异治疗；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；慢性肺源性心脏病；支气管哮喘；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；慢性再生障碍性贫血；白血病；骨髓增生异常综合症；原发性血小板减少性紫癜；慢性肾炎、紫癜性肾炎；帕金森综合症；股骨头坏死；重症肝炎、肝硬化；脑血管病（脑出血、脑梗塞、9脑血管畸形）；强直性脊柱
20、炎；冠心病；艾滋病；硬皮病；脱髓鞘病；真性红细胞增多症；弥漫性肺间质纤维化；重症肌无力；肝豆状核变性；运动神经元病；血栓闭塞性脉管炎；风湿性心脏病；重性精神疾病；扩张型心肌病；原发性血小板增多症；慢性阻塞性肺疾病（CODP）；干燥综合征；血友病；自体免疫性溶血性贫血；克罗恩病；结肠代食道手术后遗症；结核病（在治疗疗程内）。64、聊城市精神疾病病种包括 16 种：精神分裂症、恐怖症（严重）、强迫症（严重）、躁狂症、抑郁症（严重）、疑病症、更年期精神病、癔症、分裂样精神病、情感性精神病、偏执型精神病、严重应激障碍和适应障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障
21、碍。65、可以办理生育保险备案手续的时间是孕 11 周以后。66、申领生育津贴的地址和时间：自分娩之日起五个半月后到市（区）生育保险科办理申领手续。67、有生育保险的职工需要转院的，要先填写聊城市生育保险转院审批表，经科室主任和医保办审核同意，报市（区）社会劳动保险事业处生育保险科批准后方可转院。情况紧急的， 三天内补办手续；逾期未办理的，费用由个人承担。68、生育保险孕期免费检查的项目有：血常规、尿液分析、心电图、肝功、多普勒听诊、胎心监护、血型、丙肝抗体、凝血四 项、产科超声、艾滋病抗体、梅毒。69、生育保险职工申领生育津贴所需材料：申领生育津贴时请携带本人身份证，结婚证，生育服 务手册，
22、出生医学证明，出院 结算 发票，生育保险统筹结算单，诊断证明。上述证件需提供原件及复印件（A4 纸）。70、生育保险办理备案需要的证件：孕妇本人的身份证、结婚证、生育服务手册、确10诊怀孕的超声报告、育龄妇女信息卡的原件和复印件。二、选择题（单项，共 18 分，每 题 2 分）1、城镇职工患者出院慢性病带药量不应超过 C 天，抗生素带药量不应超过 A 天；并记录在相应栏目内。A、7 天 B、14 天 C、28 天 D、35 天2、下列 A 行为符合医疗保险政策A 因病施治，合理检查，合理用药，合理收 费B 不核 验参保人员医保证、卡，造成医保基金损失C 分解处方，分解收费，重复检查， 滥检查D 推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人 员收治入院的3、下列可以报销的材料是 C A、义齿 B、助听器 C、导尿管 D、角膜4、下列可以纳入医保统筹范围内的项目是： C A、高间费、空调费、取暖费、陪人椅、治疗用服B、挂号 费、病历工本费。会诊费、出诊费C、体外震波碎石与高压氧治疗D、检查 治疗加急费、点名手术附加费、 优质优价费、陪护费
