1、神经系统检查神经系统检查在神经系统疾病的诊断方面具有重要意义。神经系统是机体的主要组成部分，神经组织占人体组织的 2%，但他支配身体的各个部分。神经系统检查要有顺序地进行，多数时候需要患者的合作。通过先问病史后作神经系统检查。误诊的主要原因是在于检查不全面，观察不正确。神经疾病的诊断是从综合所有病史和检查的详细资料中推断出来，对任何一位患者大约需要花 60-75%的时间用于采集病史，余下的时间作体格检查。意识状态一、定义：意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰，反映敏锐，思维合理，语言清晰，表达能力正常。凡是影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变，又称意识障
2、碍。其产生是由于大脑皮质受损或脑干网状结构上行激活系统受损，使皮质处于不同程度的弥散性抑制。皮层下中枢的功能或由于失去皮层的正常抑制而释放（如谵妄）或因皮层抑制过程扩散也受到抑制。二、意识障碍程度：1、嗜睡（lethargy）: 患者经常处于睡眠状态，给以轻微刺激即可清醒。清醒后意识活动近于正常，但刺激一去很易再入睡。2、昏睡（stupor）: 患者整日处于昏睡状态，对周围事物无反应，需强烈刺激才可唤醒，多无语或答非所问，醒后又很快入睡。 （混浊）3、昏迷（coma）: 意识完全丧失。无意识 躲避反应 各种生理反射 病理反射 生命体征自发动作 （角膜反射，对光反射，咳嗽 （呼吸，脉搏，血压）反
3、射， 吞咽反射，腱反射） 浅昏迷 有 疼痛刺激时出现 存在 可有 平稳中度昏迷 明显减少 强烈疼痛刺激 减弱 可有 平稳深昏迷 消失 外界任何刺激均无反射 消失 可有或消失 有改变4、意识模糊（confusion）: 对自己与周围事物漠不关心，反应迟钝，答话缓慢且多不符合实际。定向力障碍（如对时间，地点，人物等） 。 （朦胧）5、谵妄（delirium）: 在意识模糊的同时有明显的精神运动兴奋，如在床上躁动不安，喃喃自语，喊叫抗拒等。有丰富的幻视、幻听和错觉，情绪恐惧不安。多在夜间加重，持续数天。（1） 、对人物、时间、地点定向障碍 （2） 、有错觉、幻觉、燥动不安、言语错乱等精神异常表现。这
4、是一种急性高级神经系统功能失调。常见于感染中毒性脑病、颅脑外伤及代谢障碍等。6、精神错乱(amentia) ：和谵妄相似，但精神运动兴奋更重，常奔跑、自伤、伤人、毁物等。错觉、幻觉片断而不确切具体，谵语较少而复杂，言语较多。白日无缓解，持续时间在数日至一周以上。多见于感染中毒性脑病、脑变性疾病等。7、特殊类型昏迷：去大脑皮层状态（decorticated state）: 双眼能睁开及闭合，呼之不应，有睡眠及觉醒周期，对言语及外界人、物等的刺激缺乏有意识的反应，示以物体、呼唤名字时可以转头而视，有“无意识”哭叫，对疼痛等刺激有防御动作。各种反射如角膜反射、瞳孔对光反射以及吞咽咀嚼动作等均存在，但
5、不能理解言语，亦无自发言语、自主动作和任何精神活动。常伴有自发性或反射性去皮质强直或去脑强直。本症状可以是昏迷恢复期的一种表现，称“醒状昏迷”或“睁眼昏迷” （coma vigil）, 也可以因网状结构上行激活系统受损直接发生称 “无动性缄默” (akinetic mutism)。应和闭锁综合征(locked-in syndrome) 鉴别。后者缄默不语，四肢瘫痪，头面、咽喉、舌肌亦完全瘫痪，但意识完全清醒。能用眼睑运动及残存的眼球垂直运动等动作应答别人的提问。系桥脑腹侧局限性病灶（如血栓形成）引起，使双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损，致使传出功能完全被阻断，但未损及位于被盖部
6、的网状结构上行激活系统。一般检查一、头颅：视诊: 大小（眉间至枕外粗隆之周径） 、畸形、瘢痕、肿块、凹陷、手术切口等；触诊：头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷、囟门膨隆、颅缝有无分离等；叩诊：头部有无叩击痛、破壶声等；听诊：有无血管杂音等。二、面部及五官：观察有无面部畸形、面肌抽动或萎缩、色素脱失或沉着；有无血管色素斑痣或皮脂腺瘤等；观察有无眼脸下垂、眼球有无内陷、角膜有无溃疡、角膜缘有无色素沉积环；有无鼻部畸形、鼻窦区压痛；口部有无唇裂、疱疹等。三、颈部：观察双侧是否对称，有无疼痛、斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等。四、躯干及四肢：注意脊柱、骨骼、四肢有无
7、畸形、压痛、叩痛、活动受限等。周围神经有无粗大、肌肉有无萎缩、疼痛、压痛等。颅神经检查除了第 VII 颅神经（支配下面部肌的面神经核） 、第 XII 颅神经（支配舌肌的舌下神经核）及第 XI 颅神经（支配斜方肌上半部的副神经核）只受对侧皮质脑干束支配外，几乎所有颅神经的运动核，都受双侧皮质脑干束支配，故偏瘫患者除上下肢瘫痪外，颅神经只有VII、XI、XII 麻痹。除第 I、第 II 对颅神经核外，其余颅神经核均在脑干。颅神经检查非常重要，特别是在定位诊断方面具有重要意义，颅神经检查很烦锁，但只要反复练习是完全可以容易掌握的。图：脑干及颅神经分布图图：脑神经核在脑干的分布图一、嗅神经嗅觉通路（图
8、）解剖生理：嗅觉双极细胞（第一级神经元）鼻腔上部嗅觉粘膜嗅丝 穿过筛板入颅腔 嗅球（第二级神经元）嗅球（第二级神经元） 嗅束（向后行走至嗅三角，然后入脑） 同侧海马回。此外，嗅觉还有进一步的复杂的联系，包括海马回钩、穹隆、乳头体、前穿质、透明隔、前联合、杏仁核、缰核等。检查法：闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。检查前注意鼻腔是否通畅。图二、视神经视觉通路及不同部位损害的视野缺损（图）解剖生理视锥细胞、视杆细胞（第一级神经元） 视网膜感光部分双极细胞（第二级神经元）节细胞（第三级神经元）在视乳头汇集，穿过巩膜筛板
9、视神经（视神经之鞘膜为脑膜之延续，其外层为硬脑膜，中、内层分别为蛛网膜和软脑膜，鞘膜内的脑脊液与蛛网膜下腔相通，故颅内压增高时能压迫静脉回流而引起视神经乳头水肿）视交叉视束 中脑前区和四叠体上丘（瞳孔对光反射）外侧膝状体（第四级神经元） 视放射 枕叶距状裂上下视觉皮怪中枢。检查法：1、视力2、视野3、眼底4、瞬目反射（视反射）三、动眼、滑车、外展神经解剖生理1、动眼神经：动眼神经核位于中脑上丘水平，在大脑导水管腹侧。最前方一对核称 EW核，主管瞳孔收缩及调节功能；中央部称潘利（Perlia）核，司眼球会聚功能。从这些核发出的纤维组成动眼神经，在中脑腹侧出脑。然后在小脑上动脉及大脑后动脉之间向前
10、，经天幕孔，在后床突外侧穿硬脑膜入海绵窦，位于海绵窦侧壁，再离海绵窦经眶上裂入眶内，分上下两支。上支支配上直肌和提上睑肌，下支支配内直肌、下直肌及下斜肌，并有纤维到达睫状神经节。图2、滑车神经：滑车神经核位于中脑下丘水平，在大脑导水管腹侧，其纤维绕中央灰质走向背外侧，在中脑顶盖作完全交叉后，自上丘下缘出脑，然后走向脑干腹侧，穿海绵窦经眶上裂入眶内，支配上斜肌。3、外展神经：外展神经核位于第四脑室底中线两侧，其纤维走向腹侧，在桥脑后缘中线两旁出脑，然后向前，越颞骨岩尖，穿硬脑膜，沿鞍背通过海绵窦侧壁，向前经眶上裂进入眼眶，支配外直肌。4、动眼、滑车、外展神经的核上性神经结构：起自额叶，在额中回部
11、为眼球的随意协调与躯体反射中枢；在枕叶上无明确界限，为视觉反射性协同运动中枢。重要的皮层下中枢位于桥脑，主要通过内侧纵束联系各眼球运动神经核以及同向侧视中枢和前庭神经核等，接受来自对侧大脑半球的神经冲动。核上性神经结构管理两眼协同运动。5、瞳孔的神经支配：瞳孔括约肌受付交感神经支配，该肌收缩时使瞳孔缩小。瞳孔扩大肌受交感神经支配，该肌收缩使瞳孔扩大。（1） 、瞳孔缩小的神经通路：皮层中枢位于额叶和枕叶的眼运动区。枕叶中枢径路不明。起自额叶的纤维走向皮层下中枢中脑的顶盖前区和 EW 核。顶盖前区核接受来自视网膜的传入纤维，传出纤维绕大脑导水管到达动眼神经核，部分纤维在后联合交叉；自 EW 核发出
12、的副交感节前纤维，经动眼神经中支配下斜肌的分支，走向位于眶内视神经外侧的睫状神经节，其节后纤维组成睫状神经支配瞳孔括约肌及睫状体。(2)、瞳孔扩大的神经通路：皮层中枢分布广泛，包括额前区、躯体运动区及听觉区，中枢通路不明。皮层下中枢则在下丘脑后部、四叠体上丘、桥脑被盖及脊髓。发自下丘脑的纤维走向中脑被盖，经桥脑及延髓的网状结构到达脊髓睫状体中枢（C8-T2 ） ，发出节前纤维，经脊髓前根穿出，到达颈上节。出颈上节的节后纤维为无髓鞘神经，附着于颈动脉走向颅内。在颅底交感纤维与颈动脉及海绵窦神经丛交织在一起，然后沿三叉神经眼支进入眼眶，支配瞳孔扩大肌以及眼睑和眼眶平滑肌。交感神经亦支配同侧面部汗腺
13、及血管。图检查法1、外观：睑裂是否对称、有无上睑下垂、眼球有无前突或内陷、斜视、同向偏斜及眼颤；2、眼球位置及运动；3、瞳孔（外形、对光反射、调节辐辏反射） 。三叉神经解剖生理：三叉神经是最大的颅神经，司面部、眼、口、鼻腔粘膜感觉及咀嚼肌的运动。此外，三叉神经与动眼、滑车、外展、面、听、迷走、舌下神经等有着复杂的联系，如与面神以联系组成角膜反射，与迷走神经联系组成喷嚏反射和眼心反射等。1、感觉通路：第一级感觉神经元的细胞体位于半月神经节，其周围突组成三大支：第一支（眼支）经眶上裂进入眼眶分布于结合膜、角膜、上睑、鼻根、前额、头顶部的皮肤及泪腺和一部分鼻粘膜和额窦；第二支（上颌支）经园孔了颅腔，
14、经眶下裂进入眼眶，再出眶下孔，分布于下睑、颧部面颊、鼻旁的皮肤、悬雍垂、硬腭、鼻咽部、下部鼻腔的粘膜及上颌的牙齿；第三支（下颌支）与运动支一起经卵园孔出颅，感觉纤维分布于颞部、下颌、耳廓前部、外耳道的皮肤及乔石上颌牙齿、齿龈、口腔粘膜；其返回支（脑膜支）传入颅前、中窝脑膜感受的刺激。其中枢突进入桥脑后分成上行和下降纤维：上行纤维走向感觉主核（传导触觉）及中脑核（传导咬肌的深感觉及牙周粘膜感觉） ；下降纤维司痛觉及温度觉，在同侧经桥脑、延髓而达脊髓上颈段，其侧支和终末支组成三叉神经脊髓束，到达脊束核。第二级神经元自三叉神经脊束核、中脑核及主核发出纤维交叉至对侧，上行至丘脑腹后内侧核。第三级神经元
15、位于丘，其纤维经内囊而终止于中央后回的下部。2、运动通路：源于桥脑中部近四脑室底部的三叉神经运动核，发出的纤维经卵园孔出颅腔合并于下颌支内，支配咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌等。检查法1、感觉2、运动3、反射（角膜反射、下颌反射）面神经解剖生理面神经支配面部表情肌，传导舌前 2/3 味觉及部分外耳的一般感觉，并司泪腺、唾腺的分泌功能。1 感觉：起自膝状神经节（位于面神经管转角处）的单极细胞，其周围突来自舌前 2/3 味蕾，沿舌神经、鼓索及面神经到达神经节，其中少许纤维来自外耳传导躯体感觉；其中枢突组成中间神经，终于桥脑孤束核的上部。2 运动：运动核位于桥脑深部，发出的纤维向背内侧行走，环绕外展神经
16、核，向前下外侧进行，在桥脑延髓交界处离开桥脑，与听神经一起进入内听道，再进入颞骨面神经管，经茎乳孔出颅，支配除提上睑肌、颞咬肌以外的面部所有肌肉及颈阔肌等，在面神经管内有一小分支到蹬骨肌。3 植物神经：为副交感纤维,司腺体分泌及血管扩张。起自上涎核，其纤维离面神经，在鼓索之上，经岩大浅神经、颌下神经节和蝶腭神经节，换神经元，在该处与节后神经节细胞发生突触后，其纤维分布于舌下腺、下颌下腺、泪腺以及腭部、鼻咽部和鼻腔的粘膜血管。4、核上纤维：起自中央前回下 1/3，纤维经放射冠、内囊膝部、大脑脚内侧到达桥脑，大部分交叉后支配对侧面神经核，一部分纤维支配同侧与上部面肌有关的面神经核，即支配下部面肌的
17、面神经核只受单侧核上纤维支配，支配上部面肌的面神经核则受双则支配。检查法观察两侧面部是否对称，有无面部偏侧萎缩或面肌痉挛。嘱患者作皱额、蹙眉、闭眼、露齿、鼓颊及吹口哨等动作，注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。嘱尽量将下唇口角向下向外用力，观察颈阔肌收缩是否一致。昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。试味觉：准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦”字样。嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。听神经：解剖生理听神经分两支，耳蜗神经传导听觉，前庭神经司平衡。1、耳蜗神经：起自颞骨岩
18、部耳蜗螺旋器神经节的双极细胞，其周围突分布于内耳柯蒂(Corti)器的听细胞，其中枢突经内听道进入颅腔，终于延髓耳蜗神经腹、背核。起自耳蜗背核的纤维，在第四脑室底部交叉至对侧，进入外侧丘系；起自蜗腹核的纤维，经斜方体至对侧成为外侧丘系。另由腹、背耳蜗核发出纤维进入同侧外侧丘系。外侧丘系上行到达四叠体上丘（为听觉反射中枢）及内侧膝状体，再经内囊后肢形成听放射，终于颞横回之前部及颞上回的皮质听觉中枢。每一侧的耳蜗核均与两侧颞叶皮质中枢相联，因此单侧皮层或皮层下损害并不产生单侧听力丧失。2、前庭神经：起自内听道前庭神经节的双极细胞。其周围突分布于三个半规管、壶腹嵴及椭圆囊、球囊斑；其中枢突组成前庭神
19、经，和耳蜗神经一起经内听道在桥脑下方进入脑干。在脑干内前庭神经位于绳状体腹侧及上橄榄体之间，终于四个前庭神经核，即外侧核、内侧核、上核及下核。这四个核均与同侧或对侧的内侧纵束联系，通过与动眼、滑车、外展、副等颅神经和上颈部神经的联系，组成负责反射性眼和头颈活动的重要径路。进入脑干的另一部分前庭神经纤维进入小脑，终止于绒球、结节和顶核。外侧核的纤维向下至脊髓形成前庭脊髓束，为管理肌张力和姿势的重要径路。前庭神经核和大脑皮层无直接通路，但其间无疑是有联系的，前庭的兴奋冲动可以投射到颞叶。检查法1、 听力（1） 、单耳气导骨导比较法(Rinne 试验)（2） 、双耳骨导比较法(Weber 试验)（3
20、） 、骨导敏度试验（Schwabach 试验）感音性耳聋和传导性耳聋鉴别表感音性耳聋 传导性耳聋气导骨导 骨导气导骨导偏向健侧 骨导偏向患侧骨导短于正常 骨导长于正常高音阶听觉障碍 低音阶听觉障碍2、前庭功能（1） 、自发现象检查自发性眼球震颤检查法自发性倾倒检查（Romberg 试验）定位试验检查（错定物位征）（2） 、诱发现象检查旋转试验位置性眼震检查舌咽、迷走、付及舌下神经解剖生理1、舌咽神经：含感觉、运动和副交感神经纤维。感觉纤维起自岩神经节细胞，其周围突传导舌后 1/3 味觉和中耳及耳咽管的一般感觉；其中枢突终于延髓孤束核，通过孤束其纤维与上涎核细胞联接，完成唾液分泌的反射径路。起自
21、上神经节的少量一般感觉纤维传导外耳感觉，走向三叉神经下降束（脊束核） 。起自下涎核的副交感分泌纤维走向中耳，经岩小浅神经到达耳神经节，其节后纤维分布于腮腺。起自延髓疑核的运动纤维支配茎突咽肌，该核受两侧皮层延髓束支配。2、迷走神经：为最长的颅神经，与舌咽神经一起，皆由延髓背外侧沟离开延髓，经颈静脉孔达颅外。一般感觉的细胞体位于颈神经节，其周围突分布于外耳及颅后部的硬脑膜，其中枢突终于延髓的三叉神经脊束核。内脏感觉的细胞体位于结状神经节，周围突分布于咽、喉、气管、食道及其它胸腹部内脏，中枢突终止于延髓孤束核。副交感神经（内脏运动）纤维起自迷走神经背核，走向迷走神经丛之副交感神经节，节后纤维支配气
22、管、食道、心、胃、肠的平滑肌。随意运动纤维起自疑核，支配软腭、咽及喉的横纹肌。疑核受两侧皮层延髓束支配。3、付神经：起自颈髓 1-5 节的前灰质，其运动纤维在前后根之间融合，沿上颈髓进入枕骨大孔，再经颈静脉孔出颅，支配胸锁乳突肌及斜方肌。支配胸锁乳突肌的付神经中枢部分接受双侧皮层延髓束支配，而支配斜方肌者仅接受对侧皮层延髓束支配。 （起自疑核尾部的副神经颅内部分，实际上是迷走神经的一部分，只是与副神经同行而已） 。4、舌下神经：舌下神经核位于第四脑室底的延髓，其纤维经舌下神经管穿出，支配内外诸舌肌。舌下神经核仅受对侧皮层延髓束支配。检查法1、舌咽、迷走神经（1） 、感觉：（2） 、运动：（3）
23、 、反射：2、 副神经3、 舌下神经感觉系统解剖生理临床上常将感觉分为特殊感觉（视、听、嗅、味）和一般感觉，后者又分为浅感觉（痛觉、触觉和温度觉） 、深感觉（肌、腱和关节的感觉）和复合感觉（又称皮质感觉，包括皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉） 。感觉传导路由三级神经元所组成，其中第二级神经元的纤维都是交叉的，不过不同种类的感觉的交叉水平部位不同。1、痛觉、温度觉传导通路：第一级神经元细胞体在后根神经节，其周围突经周围神经终止于皮肤、粘膜的神经末梢感受器，痛觉为游离神经末梢，冷觉为克劳斯（Krause）球，热觉为高一马（Golgi-Mazzoni ）小球；其中枢突经后根进入脊髓后止于后角细
24、胞（第二级神经元） ，由后角细胞发出的纤维先在同侧上升 2-3 个节段后，经脊髓白质前联合交叉至对侧侧索的前外侧，组成脊髓丘脑侧束。神经纤维交叉到对侧时，来自脊髓下段的纤维挤向外侧，形成脊髓丘脑侧束的纤维以骶、腰、胸、颈的次序由外向内排列，因此，髓内病变自灰质向外扩展时，痛觉、温度觉的传导障碍，从病变节段起，逐渐向下扩展，若病变未损及靠外侧的骶部神经纤维时，可保留会阴部的痛、温觉；而髓外病变由外向内侵犯，则痛、温觉障碍先从骶部及下肢远端向上发展。在脊髓丘脑侧束中温度觉在后（背侧） 、痛觉居中。临床上所见痛觉与温度觉的分离性感觉障碍，是由于局限地损害了部分传导束所致。脊髓丘脑侧束在脊髓侧柱内上行
25、，到桥脑开始内移，至桥脑上部和中脑时紧靠内侧丘系的背外侧，此后与内侧丘系混和上行，终止于丘脑腹后外侧核（第三级神经元） ，由此发出纤维组成丘脑皮质束，通过内囊后肢的后 1/3 主要到达中央后回。在中央后回身体各部位的投射区的排列次序是：下肢在上，身体居中，面部在下。一部分纤维到达顶上小叶。2、肌-腱- 关节觉的传导通路：第一级神经元细胞体亦位于后根神经节，其周围突经周围神经到达肌、腱、关节的神经末梢感受器（神经肌梭、神经腱梭、潘氏小体等） ，其中枢突经后根进入脊髓，在后角内侧组成后索（薄束、楔束） ，在同侧脊髓中上行。在脊髓腰膨大处，只有传导下肢深感觉的薄束；在脊髓颈膨大处，还有传导上肢深感觉
26、的楔束，它位于外侧。故其纤维顺序系颈、胸、腰、骶依次由外向内排列。后索上行至延髓时终止于薄束核和楔束核（二级神经元） ，其发出的纤维称内弓形纤维，交叉至对侧上行（丘系交叉） ，在延髓中线两旁锥体的背侧，组成内侧丘系。在桥脑，内侧丘系成一扁平带状与中央线垂直，来自上肢的纤维居内，支配下肢的纤维靠外。来自舌咽、迷走及三叉神经的感觉纤维，在脑干中交叉后亦加入其中一起上行。在中脑，内侧丘系移至中线外侧。再上行进入丘脑外侧后腹核（第三级神经元） ，由此发出的纤维组成丘脑皮质束，经内囊后肢后 1/3 到达大脑皮层中央后回及顶上小叶。3、触觉的传导通路：第一级神经元细胞亦在后根神经节，周围突经周围神经而至皮
27、肤、粘膜的神经末梢感受器（环绕毛囊的神经丛、迈氏 Meissner 小体，默氏 Merkel 触盘） ，中枢突经后根进入脊髓，分成两部分：一部分终止于后角细胞（第二级神经元） ，其纤维在同侧上升 2-3 节段，经脊髓前连合交叉至对侧，组成脊髓丘脑前束，以后的行程与痛温觉传导通路相同；另一部分中枢突在同侧后索中上行，其行程与深传导通路相同。检查法1、浅感觉：痛觉：用大头针轻剌皮肤，嘱回答“痛”与“不痛” 。温度觉：用试管分别装 5 度冰水与 50 度热水，轮番接触皮肤，嘱说出“冷”或“热”。一般可不查。触觉：用毛笔或棉絮轻触皮肤，嘱说出“有”或每触一下，计数一次，如连续数1、2、3。2、深感觉：
28、关节觉：分被动运动觉和位置觉两种。震动觉：用振动的音叉（C128）柄置于骨突处如内外踝、胫骨、髂脊、肋骨、锁骨、腕关节等处，询问其是否感到震动。深部痛觉：挤捏肌肉或肌腱、或压迫睾丸、眼球、逐渐用力，测试有无痛觉（由脊髓丘脑侧束传导） 。3、复合感觉（皮质感觉）：通常在深浅感觉存在的基础上进行检查。皮肤定位觉：用手指或棉签轻触皮肤，嘱其指出刺激部位。图形觉；用手指或棉签在其皮肤上画各种图形（三角形、园形等）或数字，让其说出所作的图形或数字。实体觉：以钥匙、手绢、火柴盒、钢笔等置于其手中，嘱说出其形态、轻重、质料及名称。先试病侧再试健侧。临床意义1、感觉障碍的性质：感觉减退和缺失：感觉的感受不如正
29、常部位清晰或完全不能感受。若在同一区域内某些感觉减退或缺失（如痛觉、温度觉）而其它感觉仍保存（如触觉）者，称分离性感觉障碍。感觉异常：无外界刺激而产生的不适感，加麻木、针刺、蚁走、灼热等。感觉过敏：轻微刺激也引起强烈的感受。放射痛：疼痛沿神经根或干向末梢放射，如坐骨神经痛。2、感觉障碍的分布型式：周围型：节段型：脊髓传导束型：脑干型：丘脑型：内囊型：皮质型：运动系统解剖生理运动系统是个复杂的机构。正常运动的完成需要健全的执行单位，即脑干中各项颅神经的运动核细胞、脊髓前角细胞及其神经纤维和它们所支配的肌肉，合称运动单位。脑干运动神经核细胞及脊髓前角细胞亦称下运动神经元，它直接或间接地通过中间神经
30、元接受各种节段性反射冲动，并接受中枢神经系统（锥体系统、锥体外系统及小脑系统）的控制。1、锥体系统（上运动神经元）：主要起自大脑皮质中央前回和旁中央小叶的运动细胞，发出的轴突组成锥体束，支配对侧身体的随意运动。在皮质人体运动功能区的排列是倒置的，即旁中央小叶和中央前回上部支配足部，依次顺序为膝部、髋部、躯干、上肢、手部和头面部（但头面部的排列仍是正立的） ，支配咽喉部的在最下端，其中手和面颌部所占的部位最广泛。其纤维经放射冠、内囊、大脑脚下行，又分为：（1） 、皮质脑干束：来自中央前回下部，经大脑脚中部、桥脑和延髓，分出许多侧支束，陆续止于两侧的颅神经运动核。但面神经核下部、支配胸锁乳突肌的付
31、神经中枢部份和舌下神经核只受对侧来的皮质脑干束的支配。（2） 、皮质脊髓束：来自中央前回上 2/3 部，经大脑脚到达延髓腹侧下端锥全处，大部分纤维交叉到对侧（皮质脊髓侧束） ，陆续终止于脊髓各节的前角细胞；小部分纤维并不交叉，在同侧下降（皮质脊髓前束） ，但不超过胸髓中段，在脊髓经白质前连合交叉到对侧，支配对侧前角细胞。2、锥体外系统：基底神经节主要由纹状体（包括尾状核及豆状核）和屏状核所组成，脑脚核主要包括丘脑底核（路易 Luys 核） 、黑质、红核及网状结构。传入冲动来自大脑皮质及丘脑，传出冲动自脑脚核经网状脊髓束及顶盖脊髓束下达脊髓。主要功能是维持肌张力和协调肌肉运动，并与姿式反射、表情
32、运动等有关。3、小脑系统：分为中间的蚓部和左右的小脑半球。通过三对小脑脚（绳状体、桥脑臂、结合臂）与大脑皮质、纹状体、脑干、脊髓发生联系。主要是调节躯体的平衡和肌张力，维持共济运动。4、下运动神经元：起脑干颅神经运动核细胞和脊髓前角细胞，其轴突组成颅神经运动支及脊髓前根与周围神经，直接支配所属的肌纤维，为传递来自中枢神经系统的运冲动至肌肉的最后总通路。检查法1、 肌容积：观察和触摸肌肉发育状况，个别肌肉或肌群外形和质地，有无萎缩或肥大，两侧对比并注意分布状况。任何肌肉变平、凹陷或鼓起均要加以检查。特别应仔细检查面部、肩胛带、骨盆带、肢体远端肌肉，尤其手掌大小鱼际肌、骨间肌。有时要用带尺测量，应
33、选择一定标志如鹰嘴或髌骨上下的一定距离，两侧肢体应放在对等位置，并在相同的松弛或收缩的状态测定其周径。2、 肌张力：肌张力可视为肌肉对被动牵拉的一种反映。当肌肉开始被牵拉时，肌索感受器发出传入冲动产生肌肉反射收缩。病变时导致反射灵敏度的变化而导致肌张力改变。虽可触摸检查，但并不可靠。应嘱完全放松，避免任何紧张，被动运动患者的肢体，先慢后快。注意对被动运动的阻力及其程度和分布，两侧比较。3、 肌力：是指肌肉主动收缩的力量。观察躯干和肢体活动的幅度，并嘱用力抵抗所施加的相反力量，如将肘部屈曲的上肢拉直，或将伸直的上肢在肘部屈曲，观察是否有力，两侧是否对称。依次作各关节各方向的活动，如嘱其手指用力分
34、开和夹紧，检查其外展和内收力量；嘱其各指与各指相对紧，医生用力将其分开；嘱做腕、肘关节伸曲，前臂旋前旋后握紧医生的中食两指或用握力器记测握力等。用同样的方法检查下肢的趾、踝、膝关节的伸曲、内收外展等动作，测知其肌力。嘱其仰卧坐起、检查其腹直肌肌力。俯卧，两手放股旁，头肩抬起，触摸脊椎旁背肌收缩情况。 （个别肌肉肌力测定从略）轻瘫实验：上肢：双手向前平举，瘫侧不能持久，逐渐下坠并悬前。下肢：仰卧，两下肢抬起。膝关节屈曲成直角，小腿平伸，见瘫肢缓慢下坠。肌力按六级积分法：“0 级”完全瘫痪；“1 级”可见肌肉收缩而无肢体运动；“2 级”肢体能在床面移动，但不能抬起；“3 级”肢体能离床面；“4 级
35、”能做抵抗阻力动作；“5 级”正常。4、 共济运动：随意运动除受大脑皮质运动区支配外，尚有小脑前庭系统和深感觉参与调节，使动作协调、平衡、准确，称为共济运动。这些结构的病变使动作的协调与平衡发生障碍，称共济失调。检查共济运动时，均先睁眼检查一次，再闭眼检查一次。小脑有病变时，睁、闭眼检查，均呈共济失调。后索病变深感觉有障碍时，仅在闭眼时出现共济失调。（1） 一般观察：注意日常动作，如穿衣，扣钮、吃饭、站立、行走等。（2） 上肢：指鼻实验：嘱手臂外展伸直，用食指尖指鼻尖，先慢后快。快速轮替动作：嘱手掌快速旋前旋后，连续握拳伸掌，或用一手快速轻拍另一手背。注意动作的速度，观察节律是否正确，两侧对比
36、。（3） 下肢：跟膝胫实验：仰卧，举起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。仰卧，嘱用拇指在空中划一“8”字。共济失调时上述动作均表现笨拙不稳，不能准确流利完成。（4） 躯干：郎白 Romberg 实验：嘱并足站立，或两足前后站成一线或独教站立，两臂前伸，观察有无站立不稳和颠倒表现。直线行走实验：嘱两脚交替以脚跟放在另一脚尖前，沿直线行走，观察有无行走不能、摇晃不稳情况。平衡失调时上述检查均有障碍。5、 联带运动：某些随意运动可伴有远隔级群的不随意运动，称为联带运动，用以改变或巩固由于随意运动时身体某些部分的姿势。这些联带运动可以认为是一种姿势反射或复正反射，有广泛的
37、分布。有些联带运动是生理性的，如行走时的两臂前后摆动，头颈转动时所伴有的眼球运动，握拳时腕关节伸直等。有病变时正常联带运动可以减弱、消失或增强或出现不正常的联带运动，如震颤麻疹综合征的面具脸和行走时两臂不摆动，偏瘫患者的健侧肢体活动时或咳嗽时，瘫侧肢可出现活动；小脑病变时也可出现正常联带运动的消失，如扬卧起坐时，病侧下肢不能压向床面却反而抬起。6、 不自主运动：指不由自主发生的一些无目的的异常运动。很大程度上依靠观察。如注意患者的说话音调及其举动、行为，仔细观察其形式、部位、速度、幅度、频率、节律等，并注意与随意运动、休息、睡眠及情绪改变的关系。左右对比。7、 姿势和步态：正常姿势与步态的维持，有赖于各级神经结构的共同参与，包括运动系统、前庭系统和深感觉等，并通过各种反射来完成。检查时注意头和四肢的姿势与位置，以及在站、坐、卧不同情况下有无异常。嘱前走、后退，快、慢走以及突然起步、立定或转弯，观察步态是否正常，跨步大小如何，躯干骨盆有无倾斜以及两上肢是否摆动等。临床意义1、 肌容积和外形的改变：（1） 肌萎缩：下运动神经元萎缩，因前角细胞（或脑干颅神经运动核）及其纤
