1、12调查表 11 自然保护区建立情况调查表保护区地理坐标范围序号 自然保护区名称 级别所在市县区 保护区范围 东经 北纬所含江河湖泊名称是否有示意图是现有还是规划从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：从：至：备注：标准全称。原样照搬收集来资料中的文字描述。填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 校核人（签字）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日3成果表 11 自然保护区涉水情况一览表所含江河湖泊范围序号 自然保护区名称 级别所在市县区所含江河湖泊名称 起点位置 终点位置 河长（km
2、）或面积（km 2）是现有还是规划备注：标准全称。填写到市、县、区、镇、乡、村、屯；如有源头、河口、桥、坝等明显标识物，可直接填写这些标识物的名称或与这些标识物上下游的距离；如包含整个湖泊，应填写“整个水域” 。填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 校核人（签字）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日4调查表 12 调水工程建设情况调查表调水水源 调水去向取水口地理坐标 入水口地理坐标序号 调水工程名称 名称 取水口位置 东经 北纬 名称 入水口位置 东经 北纬调水用途 调水量(万 m3/年） 调水 方式调水线 路长度（km）是否有示意图是现有还是规划备注：标准全称。江河湖泊名称。填写到市、县
3、、区、镇、乡、村、屯；也可将城镇、村屯、源头、河口、桥、坝等明显标识物做为参照，填写与这些标识物上下游的距离。可能的用途有五种：一是向城镇供水；二是向厂矿供水；三是向灌区供水；四是水电站发电；五是生态保护。需按实际用途从中选择填写。写明是明渠还是暗管、还是涵洞，或者都有。填写明渠、暗管、涵洞的长度。填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 校核人（签字）：5年 月 日 年 月 日 年 月 日调查表 13 城镇生活饮用水水源保护区划定情况调查表序号城镇名称 饮用水源保护区名称 一级保护区范围 二级保护区范围 准保护区范围 是否有示意图是现有还是规划备注：标准全称。原样照搬收集来资料中的文字描述。填表
4、单位（盖章）： 填表人（签字）： 校核人（签字）：6年 月 日 年 月 日 年 月 日成果表 12 城镇生活饮用水水源保护区涉水情况一览表所含江河湖泊范围一级保护区 二级保护区 准保护区序号 城镇名称 饮用水源保护区名称所含江河湖泊名称 起点位置 终点位置 河长（km） 或面积（km 2） 起点位置 终点位置 河长（km） 或面积（km 2） 起点位置 终点位置 河长（km ）或面积（km 2）是现有还是规划备注：标准全称。根据收集来的城镇生活饮用水水源保护区划定资料的描述来填写。填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 校核人（签字）：7年 月 日 年 月 日 年 月 日8调查表 14 城镇生活
5、取用地表水（包括在江河岸边渗坑取水的）情况调查表取水口地理坐标序号城镇名称取水水源地所在江河名称取水水源地所在水库名称 取水口位置 东经 北纬取水量（万 m3/年） 供水人口（万人） 是否有示意图 是现有还是规划备注：填写到市、县、区、镇、乡、村、屯；也可将城镇、村屯、源头、河口、桥、坝等明显标识物做为参照，填写与这些标识物上下游的距离。填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 校核人（签字）：9年 月 日 年 月 日 年 月 日调查表 15 城镇、工矿企业工业取用地表水（包括在江河岸边渗坑取水的）情况调查表取水口地理坐标序号 城镇或工矿企业名称 工矿企业所在位置 取水水源地所在江河名称取水水源地
6、所在水库名称 取水口位置 东经 北纬取水量(万 m3/年) 是否有示意图 是现有还是规划备注：填写到市、县、区、镇、乡、村、屯。填写到市、县、区、镇、乡、村、屯；也可将城镇、村屯、源头、河口、桥、坝等明显标识物做为参照，填写与这些标识物上下游的距离。填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 校核人（签字）：10年 月 日 年 月 日 年 月 日调查表 16 农业灌溉取用地表水情况调查表取水口地理坐标序号 灌区名称所在市县区取水水源地所在江河名称取水水源地所在水库名称 取水口位置 东经 北纬取水量(万 m3/年)灌溉面积(万亩)是否有示意图是现有还是规划备注：填写到市、县、区、镇、乡、村、屯；也可将城镇、村屯、源头、河口、桥、坝等明显标识物做为参照，填写与这些标识物上下游的距离。填表单位（盖章）： 填表人（签字）： 校核人（签字）：
