1、 1 屏南县型糖尿病一体化管理工作方案为了进一步推动全县慢性病防治工作的深入开展，根据世行贷款中国医疗卫生改革促进项目福建省项目方案要求，结合我县实际，针对目前主要慢性病（试行阶段主要以型糖尿病为管理病种，待试点成熟后逐步扩展至高血压等病种），特制定本工作方案。1、工作目标（一）通过实施型糖尿病一体化管理，对城乡居民的型糖尿病及其相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制型糖尿病发展水平。（二）以型糖尿病病人为中心，建立健全县级医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构间的协调分工机制，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，逐步建
2、立以型糖尿病病人为中心，医疗、预防和保健为一体的综合服务模式。（三）2018 年，我县全面启动试点工作。2020 年，全县11 个乡镇型糖尿病一体化管理工作达到目标要求，一体化管理的型糖尿病患者占辖区确诊患者总数的比例不少于 25%。二、主要内容（一）患者筛查 2 目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的患者经过信息核实、确认后纳入管理对象范围。辖区内县级医疗机构/通过实验室资质认证的基层医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现血糖异常者的，按中国型糖尿病防治指南（2017 年版）诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的型糖尿病患者。（2）分类评估和疾病管理基层医疗卫生机构对辖区内纳入管理
3、的型糖尿病患者，根据患者临床症状、危险因素水平等进行社区风险分层，根据患者不同情况定制管理服务包，并依据型糖尿病患者一体化管理服务指南（试行）和国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求，通过预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，为病人提供用药治疗和指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。（三）双向转诊县级医疗机构和基层医疗卫生机构要按照医疗与转诊条件的规定，制定符合当地实际情况的型糖尿病病人的转诊程序和管理办法，建立双向转诊协议，明确分工协作机制。 辖区内基层医疗卫生机构向分工协作的上级医院转诊型糖尿病门诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转
4、诊。上级医院每天要预留部分专家预约诊号给基层医疗卫生机构用于满足慢性病 3 患者转诊优先诊疗需求。各基层医疗卫生机构医生对随访中病人出现的需要及时告知或请求县及县以上医疗机构主治医生解决的事宜，应及时报告县及县以上医疗机构主治医生解决。（四）健康促进与预防指导县级医疗机构、基层医疗卫生机构和疾病预防控制机构要针对型糖尿病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制型糖尿病的危险因素及相关疾病发生。对型糖尿病的高危人群，实施危险因素控制，做好型糖尿病的早期发现、早期诊断和早期治疗。三、职
5、责分工（一）县级卫生计生行政部门负责组织协调，制定型糖尿病一体化管理工作方案，开展培训。各乡镇应加强型糖尿病一体化管理工作与基本公共卫生及日常临床诊疗等工作的衔接，结合当地情况细化工作流程。（二）县级疾病预防控制机构和医疗机构要依托医疗卫生资源优势，根据中国型糖尿病防治指南（2017 年版）、国家基本公共卫生服务规范（2017 年版）为型糖尿病一体化管理工作提供业务指导、技术支持和保障。（三）基层医疗卫生机构作为型糖尿病一体化管理工作 4 的实施主体，落实签约的型糖尿病患者日常诊疗、健康管理等服务。四、实施步骤试点工作按照分步实施的原则分三个阶段推进。（1）第一阶段：方案部署阶段。2018 年
6、县级卫计部门制定、印发型糖尿病一体化管理工作方案。（2）第二阶段：启动阶段。2018 年全县基层医疗卫生机构作为慢性病一体化管理工作单位，2018 年全面启动试点工作，各基层医务人员按照方案要求开展培训，并做好宣传动员等工作。县卫计行政部门应指导基层医疗卫生机构根据本地实际制定型糖尿病一体化管理签约服务包，并与居民签署服务协议，根据制定的疾病管理路径提供疾病管理。（三）第三阶段：总结阶段。2019 年全县各基层医疗卫生机构依据 2018 年实践，进一步优化工作方案，进一步做好慢性病一体化管理工作，提升服务质量，到 2020 年，一体化管理的型糖尿病患者占辖区确诊患者总数的比例不少于 25%。五
7、、数据收集和材料整理（一）做好数据信息收集和上报乡镇卫生院(社区卫生服务中心）要及时收集录入糖尿病患者一体化管理情况，县级部门要定期开展数据质控。每季度生成糖尿病一体化管理情况报表。在签约管理模块统计功能尚不具备的情况下，可暂由基层 5 医疗卫生机构逐级向上汇总报告型糖尿病患者总数以及使用一体化慢病服务包管理的型糖尿病患者数量。（二）评估材料要求辖区内已管理糖尿病患者表单、居民健康档案表单目录、个人基本信息、高危人群筛查记录、健康体检表、诊断信息、健康管理档案、接诊记录、随访指导记录、治疗记录、双向转诊记录等。 6、工作保障（1）组织保障县级卫生计生行政部门成立项目领导组，负责该项工作的领导与
8、协调。定期召开会议，协调督促落实型糖尿病一体化管理措施。（2）技术保障县级依托屏南县疾病预防控制中心作为型糖尿病一体化管理县级技术指导机构。指定县医院作为型糖尿病一体化管理工作的技术指导中心，开展有关科学研究、技术支持等工作。疾病预防控制机构协助制定并执行辖区型糖尿病一体化管理工作方案，开展型糖尿病有关的监测与调查工作，开展对基层医疗卫生机构的培训指导等。同时，建立乡镇卫生院（社区卫生服务中心）与上级医疗机构对接通道，实现双向转诊服务。 （3）医疗政策保障 6 积极推进医保慢病支付制度改革，以型糖尿病一体化管理为突破口，提高我县基层医疗卫生机构的门诊医疗费用总额控制指标，实现结算时向基层倾斜政
9、策。我县可探索糖尿病患者基本药物免费用药政策，已办理登记糖尿病门诊特殊病种的医保参保患者，在签订家庭医生签约服务协议的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊时，在糖尿病门诊特殊病种年度基金最高限额内使用指定的药物可享受不设起付线、补偿 100%的优惠政策。（4）信息化保障加强信息化建设，积极开发一体化签约管理模块，依托现有的基层医疗卫生信息系统，进一步升级开发型糖尿病一体化管理功能，提高基本公共卫生居民电子健康档案的使用率。 （五）监督检查市级将不定期对试点县型糖尿病一体化管理工作情况开展督导检查。县级对辖区内基层医疗卫生机构每年至少开展 1次督导检查，确保工作有序推进、落实到位。 附件：1.屏南
10、县型糖尿病一体化管理工作领导小组2.屏南县型糖尿病一体化管理工作技术指导小组3.型糖尿病患者一体化管理服务指南（试行） 7 附件 1屏南县型糖尿病一体化管理工作领导小组组 长：张立新（县卫计局局长）常务组长：兰世钦（县卫计局副局长）副 组 长：张奉章（县疾控中心主任）张 乔（县医院副院长）成 员：张久坚（县疾控中心副主任）韦信锋（县医院副院长）胡晓光（ 县疾控中心主治医师）张兆猛（屏南县医院内科主任）郑少良（县医院副院长、双溪中心卫生院院长）周茂全（古峰社区卫生服务中心主任）陈兰丰（代溪中心卫生院院长）陈章敏（屏城卫生院院长）江帮清（甘棠卫生院院长）韦文斌（熙岭卫生院院长）李家贵（长桥卫生院院
11、长）陆盛如（棠口卫生院院长）吴雨健（岭下卫生院院长）吴仲学（路下卫生院院长）张高斌（寿上卫生院院长） 潘陈平（县疾控中心办事人员） 8 陆长丽（县卫计局基妇股负责人）凌文妹（县卫计局基妇股办事人员）附件 2屏 南 县 型 糖 尿 病 一 体 化 管 理 工 作 技 术 指 导 小 组组 长：韦信锋（县医院副院长）副组长：张久坚（县疾控中心副主任）成 员：张兆猛（县医院内科主任/主任医师）胡晓光 (县疾控中心/主治医师)潘陈平（县疾控中心办事人员） 9 附件 3型糖尿病患者一体化管理服务指南（试行）一、定义糖尿病是指由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂
12、肪及蛋白质代谢障碍为主要特征的一组病因异质性的代谢性疾病。本指南所指糖尿病为型糖尿病，是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗所致，是最常见的糖尿病类型。型糖尿病患者一体化管理服务，是指将型糖尿病病人纳入包括有基层医疗机构和上级医院的规范管理系统，型糖尿病患者的日常基本保健服务和定期随访由基层医疗卫生机构承担，疑难情况的治疗和处理由上级医院承担，建立基层医疗卫生机构 医院一体化的规范化管理模式。二、范围本指南适用范围为实施世行贷款中国医疗卫生改革促进项目并建立一体化糖尿病服务包管理的县（市、区） 。（一）服务人群辖区内参加基本医疗保险并签订家庭医生签约服务的常
13、住人口，经二级以上医疗机构或通过实验室资质认证的社区卫生 10 服务中心（乡镇卫生院）明确诊断的型糖尿病患者。（二）患者界定1. 已登记患者：目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的型糖尿病患者，经过信息核实、确认后纳入管理对象范围。2. 新发病例：县及县以上医疗机构/通过实验室资质认证的基层医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的血糖异常者，按中国型糖尿病防治指南（2017 年版）诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的型糖尿病患者。（三）诊断标准糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症（糖尿病视网膜病变）和糖尿病发生风险的关系来确定。糖尿病诊断标准：A） 空腹血糖7.0mmol/L（126mg/Dl）；B） OGTT 2h 血糖11.1mmol/L（200mg/Dl）；C） 随机血糖11.1mmol/L（200mg/Dl）；有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合上述任一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合 A 或 B 才可作为诊断条件，并且需在另一天进行
