1、31表 1. 农村地区家庭一般情况调查表本表由最熟悉家庭情况的人回答1 近半年内，您家常住人口数是多少？（包括亲戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成员）2 其中：有几人户口在本地？3 近半年内，户口在您家里，但本人未常住家里的人口数有多少？（包括外出务工、学习等人员）4 其中：有几人外出务工了？（包括随行人员，如孩子、父母等）5 您家住房类型是下列的哪一种？ 楼房 砖瓦平房 土棚土坯平房 其它 6 您家实际生活住房建筑面积约多少平方米? 7 您家房屋产权符合下列的哪种类型？ 自己拥有产权 租住单位或政府的房子 租用别人的房子 其它8 您家电视机拥有情况符合下列的哪种？ 一台黑白电视 一台彩
2、色电视 两台及以上 无9 你家拥有电话情况符合下列的哪种？ 固定电话 移动电话 二者均有 二者均无10 您家饮用水是下列的哪种类型？ 自来水 手压机井水 初级形式（井台加高、加井盖、定期投药） 雨水收集 其他11 您家使用的是下列的哪种厕所类型？ 完整下水道水冲式 粪尿分集式 三联沼气 双瓮漏斗式 三格化粪池 其他12 您家距离最近的医疗点有多远？ 不足 1 公里 1- 2- 3- 4- 5 公里及以上13下列哪类医疗单位离您家最近？私人诊所 卫生室或卫生服务站 乡镇街道卫生院/卫生服务中心 县/ 市/区医院县/市/区中医医院 市/地医院 县级以上中医院 省级医院 其它14 从你家到最近医疗单
3、位需要多少分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）？3215假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采取哪种办法？打急救电话（如 120 或 999） 打医院的电话 打熟悉医生的电话 派人去叫医生自己送病人去医疗单位 在家自我医疗 不知道16 您家前一年纯收入是多少元?（包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入，包括现金收入和实物收入）17 您家前一年生活消费性支出共为多少元？ 18 其中： 食品支出多少元？ 19 衣着及日用品支出多少元？ 20 交通、通讯支出多少元？21 住房、水电及燃料支出多少元？22 文化、教育及娱乐支出多少元？ 23 药品、医疗服务及用品支出多少元？ 2
4、4 其它支出多少元？25 您家是否被确定为政府的医疗救助对象? 是 否 不知道 26 您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ 贫困户 低保户 两者都是 都不是27若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？劳动力少 自然条件差或灾害 因疾病损伤影响劳动能力 因治疗疾病失业或无业 人为因素（如赌博等） 其它28 若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？（没有填 0）下列问题只在开展新型农村合作医疗地区调查，非合作医疗地区继续表 2 的调查内容29 您家是否参加了新型农村合作医疗？ 参加（跳问 31） 从未参加 曾参加现已退出3330您家没有参加或退出的原因是什么？
5、报销太少不值得参加 报销少，还是看不起病 支付不起先垫付的医疗费用 付不起参合费 报销太麻烦 不信任该制度的管理或管理不好 对该制度了解不够 身体好没必要参加 其他下列问题只询问目前参加新型农村合作医疗的住户，非合作医疗户继续表 2 的调查内容31您家为什么要参加新型农村合作医疗？可以抵抗疾病风险 可以报销或减免 响应政府号召 周围多数人参加了无所谓，未考虑 不参加不行 其他32 您全家共有几口人加入了新型农村合作医疗？33 最近一次，为参加新型农村合作医疗您全家共交了多少钱（元）？34 交这些数额的钱，您认为看病时给您报销多少比较合理？ 30% 50% 70%35 合作医疗看病报销的情况是否
6、定期向您们公布？ 定期公布 不定期公布 从不公布 不知道 36 自从参加新型农村合作医疗后以来，您家有人通过它报销过医药费吗？ 报销了住院费 报销了门诊费 住院门诊均报销过 未报销过任何费用37 您认为参加新型农村合作医疗对您家有没有好处？ 有 没有 说不好 38 明年您家是否还愿意参加合作医疗？ 愿意 不愿意 说不好 39如果不愿意参加了，理由是什么？今年没享受到报销 报销太少不值得参加 报销少，还是看不起病 支付不起先垫付的医疗费用 付不起参合费 报销太麻烦 不信任该制度的管理或管理不好 身体好没必要参加 其他34表 2. 家庭成员健康询问调查表被调查成员编码 （01 为户主，其他按调查顺
7、序） 01 02 03 04 05 06A. 个人基本情况1 成员姓名： （01 填写户主的姓名）2 与户主关系： 户主 配偶 子女 孙子女 父母 祖父母 兄弟姐妹 其他3 下列调查问题将由谁回答： 自己回答 由他人代答 4 他人代答的原因： 本人外出 本人太小 本人头脑不清 本人不愿意回答5 性别： 男 女6 民族： 汉族 其它7 出生日期： （年） 8 （月）9 如是 1993 年 6 月以后出生的孩子，父母是否均长期在外务工？ 是 否问题 10-13 由 15 岁及以上成员回答， 15 岁以下儿童继续回答 13 以后的问题10 婚姻状况： 未婚 已婚 离婚 丧偶 其它11 文化程度： 文
8、盲半文盲 小学 初中 高中技校 中专 大专 大学及以上12 就业状况： 在业 离退休 在校学生 无业或失业3513职业类型（询问在业或离退休人员）：机关、企事业单位管理者 专业技术人员 一般办事人员个体工商户 商业/服务业员工 非农业户口的产业工人在城市务工的农民 在农村从事非农业劳动的农民农业劳动者（从事农林牧渔工作）被调查成员编码 01 02 03 04 05 0614您经常在下列的哪类医疗单位就诊?私人诊所 卫生室或卫生服务站 乡镇街道卫生院/卫生服务中心 县/市/区医院 县/市/ 区中医医院 市/地医院 县级以上中医院 省级医院 其它15选择上述单位就诊的主要原因是什么?距离近 收费合
9、理 技术水平高 设备条件好 药品丰富服务态度好 定点单位 有熟人 有信赖医生 其它16如果经常就诊单位不是乡镇卫生院或社区服务中心，不去的原因是什么？距离远 收费不合理 技术水平低 设备条件差 药品种类少服务态度差 不能报销 无熟人/信赖医生 其它 17您目前参加了哪种社会（非商业）医疗保险? 城镇职工基本医疗保险 城镇居民医疗保险 公费医疗 新型农村合作医疗 其它社会医疗保险 没参加18 如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您每年需要支付多少元？19 除了上述保险,您是否还参加了其它非商业性的补充医疗保险? (1)是 (2)否20 您是否购买了商业医疗保险？ (1)是 (2)否
10、21 若购买商业医疗保险，每年需要支付多少元？ B. 患病及受伤情况3622 调查前 14 天内，您是否觉得有身体不适? 是(转问表 6) 否23 半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病? 是 否（跳问 42 题）如果有多种慢性病，按就医经常性由高到低依次回答 24 题至 41 题被调查成员编码 01 02 03 04 05 0624 第一种疾病 （疾病名称）25 查填第一种疾病编码 26 确诊时间： 半年前 半年内27 半年内是否进行了治疗？ 是 否28 如果有治疗，平均一个月花费多少元？29 未治疗原因： 自感病轻 交通不便 经济困难 无有效措施 其它30 第二种疾病 （疾病名称）31 查填
11、第二种疾病编码32 确诊时间： 半年前 半年内33 半年内是否进行了治疗？ 是 否34 如果有治疗，平均一个月花费多少元？35 未治疗原因：自感病轻 交通不便 经济困难 无有效措施 其它36 第三种疾病 （疾病名称） 37 填查第三种疾病编码 38 确诊时间： 半年前 半年内3739 半年内是否进行了治疗？ 是 否40 如果有治疗，平均一个月花费多少元？41 未治疗原因： 自感病轻 交通不便 经济困难 无有效措施 其它被调查成员编码 01 02 03 04 05 0642 您最近一次测血压是在什么时间? 1 个月内 2-3 个月内 4-6 个月内 6 个月以上 从未测过（跳问 46）43 您是
12、否患有或曾经患有经医生诊断的高血压病？ 是 否（跳问 46）44 乡镇卫生院或卫生服务中心是否为您建立了高血压管理档案？ 是 否 不知道45 您是否定期测血压？ 是 否46 近三个月内，乡镇卫生院或卫生服务中心是否有人对您进行了健康指导？ 是 否47 过去 12 个月内，您是否做过健康体检？（不包括因病做的检查） 是 否48 过去 12 个月内，您是否因病伤、体检、分娩等原因住医院？ 是 否49 如有住院，住了几次？ （填完次数后， 转问表 7 住院调查 表)50 过去 12 个月内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？是 否（跳问 58）51 若有，共有几次？52 第一种需要住院的疾病
13、名称53 疾病编码54 未住院的原因： 没必要 无时间 经济困难 无有效措施医院服务差 无床位 其它3855 第二种需要住院的疾病名称56 疾病编码57 未住院的原因： 没必要 无时间 经济困难 无有效措施医院服务差 无床位 其它被调查成员编码 01 02 03 04 05 0658 过去 12 个月内，您是否受到过严重伤害（严重伤害指得到医生或护士的治疗，或者休工休学一天，不能参加运动）？ 是 否（跳问 69）59 若有，过去 12 个月内共有几次？60第一次严重受伤的原因：交通事故 跌倒 硬物击伤 锐器伤 爆炸伤动物咬伤 溺水 窒息 电击伤 烧伤或烫伤中毒故意 自害 他伤（人与人之间） 其
14、它 61 此次受伤发生的地点： 机动车 劳动场所 家庭 学校 公共场所 其它62 此次受伤的严重程度： 导致残疾 住院 10 天及以上，未残疾 住院 1-9 天 就诊或休息一天63第二次严重受伤的原因：交通事故 跌倒 硬物击伤 锐器伤 爆炸伤动物咬伤 溺水 窒息 电击伤 烧伤或烫伤中毒故意 自害 他伤（人与人之间） 其它 64 此次受伤发生的地点： 机动车 劳动场所 家庭 学校 公共场所 其它65 此次受伤的严重程度： 导致残疾 住院 10 天及以上，未残疾 住院 1-9 天 就诊或休息一天3966第三次严重受伤的原因：交通事故 跌倒 硬物击伤 锐器伤 爆炸伤动物咬伤 溺水 窒息 电击伤 烧伤
15、或烫伤中毒故意 自害 他伤（人与人之间） 其它 被调查成员编码 01 02 03 04 05 0667 此次受伤发生的地点： 机动车 劳动场所 家庭 学校 公共场所 其它68 此次受伤的严重程度： 导致残疾 住院 10 天及以上，未残疾 住院 1-9 天 就诊或休息一天5-14 岁儿童结束调查，5 岁以下儿童继续询问表 4，15 岁及以上人口继续下面的询问C. 15 岁及以上成员失能和残障调查（只询问 15 岁及以上人口）69 过去 30 天您在行动方面的困难程度？无任何困难 有些不便 卧病在床70 过去 30 天您在生活起居方面，如刷牙、洗脸、梳头、穿衣等的困难程度？ 无任何困难 有些困难
16、自己无法完成，需要他人帮助71 过去 30 天您平常活动方面，如工作或做家务的困难程度? 无任何困难 有些困难 无法从事日常活动，需要他人帮助72 过去 30 天您的身体疼痛或不适程度? 自觉无或轻度不适 自觉有中度疼痛或不适 自觉极度疼痛或不适73 过去 30 天您感到焦虑或沮丧的程度？ 没有或偶尔有 自觉中度 自觉极度74 过去 30 天您在集中精力或者记忆方面的困难程度?没有或轻度 自觉中度 自觉极度4075 过去 30 天您大概有多少时间感到紧张？没有 很少时间 有些时间 所有时间76 过去 30 天您大概有多少时间感到绝望？没有 很少时间 有些时间 所有时间被调查成员编码 01 02
17、 03 04 05 0677 过去 30 天您大概有多少时间感到不安或烦躁？没有 很少时间 有些时间 所有时间78过去 30 天您大概有多少时间感到太沮丧以至于什么都不能让您愉快起来?没有 很少时间 有些时间 所有时间79 过去 30 天您大概有多少时间感到做每一件事都很费劲?没有 很少时间 有些时间 所有时间80 过去 30 天您大概有多少时间感到无价值?没有 很少时间 有些时间 所有时间81 总的来说您认为您目前的健康状况如何？ 很好 好 一般 差 很差D. 15 岁及以上成员健康影响因素82 您是否吸烟？ 吸烟（累计 100 支） 已戒烟 不吸烟 (跳问 87) 83 您开始吸烟的年龄（岁）？ （对已戒烟者，跳 问 87）84 您当前的吸烟频度有多大？ (1)每天吸 (2)偶尔吸(跳问 87)85 最近一年您平均每天吸多少支烟（支）？86 每月抽烟大约花多少元？ （自己不买烟者，填 0）87 下列何种描述最能说明您的饮酒状况： 每周至少饮酒 3 次 每周饮酒 1-2 次 不 饮或偶尔聚会时少量饮（跳问
