1、1病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪-口、血液或体液传播。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。目前已明确的病原有 5 种，即甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。 【流行病学】（一）甲型肝炎1.传染源 主要是急性期患者，起病前 2 周到血清丙氨酸转氨酶（ALT）高峰期后 1 周为粪便排毒期，此时传染性最强。亚临床感染者也是重要的传染源。HAV 感染后罕见慢性病毒携带现象，因而慢性携带者在甲型肝炎的流行病学上并不重要。2.传播途径 HAV 通常由粪
2、便排出体外，故粪口途径是甲型肝炎的主要传播途径。污染的水源和食物可导致暴发流行。例如 1988 年我国甲型肝炎大流行主要由于食用 HAV 污染的毛蚶引起。与患者密切接触也可引起传播，但多为散在发病。输血后引起甲肝者罕见。3.易感人群 新生儿从母体经胎盘获得了抗 -HAV IgG，具有保护性，但在2 年之内基本消失而成为易感者。以后随着年龄增长，在不同社会环境中，通过隐性或显性感染而获得主动免疫。通过主动免疫获得的抗-HAV 可以保持终身而不再感染 HAV。在某一特定人群中，抗-HAV 阳性者的比例可直接反映该人群对甲型肝炎的易感性。阳性比例越高，则该人群的易感性越低。甲型肝炎的流行与居住条件、
3、卫生习惯及教育程度有密切关系，社会经济条件和环境卫生较差的地区感染率高于社会经济条件和环境卫生较好的城市。（二）乙型肝炎1.传染源 急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者均是本病的传染源，其中以慢性患者和病毒携带者最为重要，其传染性贯穿整个病程。2.传播途径 2（1）血液传播 为最主要的传播途径，可通过输血及血制品、注射等途径传播。（2）母婴传播 是指 HBV 通过子宫或围产期由母亲传播给婴儿的传播方式。可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。（3）密切接触传播 现已证实唾液、精液、和阴道分泌物中都可捡出HBV， 因此在密切接触后，这些体液可透过黏膜而引起感染。其他如虫媒传播途径等尚未
4、得到证实。 ，虽然在节肢动物体内捡出 HBV 和或 HBsAg，但未发现 HBV 在它们体内复制的证据，故目前尚不能完全证明上述动物具有生物媒介作用。虽然在粪便中捡出 HBsAg，但迄今未能证实粪便含有传染性。3.易感人群 抗-HBs 阴性者，新生儿通常不具有来自母体的先天性抗 -HBs，因此易感性极高。医务人员，特别是口腔科医生、化验室工作人员、透析中心的职工、血库和血浆制品的工作人员都容易感染，职业献血员的 HBV的感染率随着献血次数和时间而增高，可能与静脉穿刺和器械消毒不严有关。随年龄的增长，通过隐性感染获得免疫的比例增加。感染后或疫苗接种后出现抗-HBs 者有免疫力。4.流行病学特征（
5、1）乙型肝炎是世界性分布的传染病。可分为高度、中度和低度三类流行区，我国属高度流行区。（2）与年龄、性别等有关 随着年龄的增长 HBsAg 阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。以散发为主，有家庭聚集现象。（三）丙型肝炎HCV 感染呈全球分布，无明显地理界限。1.传染源 主要为急、慢性患者和无症状病毒携带者，以慢性患者尤为重要。血清中抗 HCV 阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。2.传播途径（1）输血和注射途径传播 输血是传播 HCV 感染的主要方式。在西方国家，毒品注射是 HCV 的重要传播途径。针刺、纹身、穿耳等也可传播 HCV 感染。3（2）密切生活接触传播 在散发 H
6、CV 中，日常生活中密切接触也是传播途径之一。（3）性接触传播 HCV 感染者的唾液、精液和阴道分泌液中均可检出HCV RNA，因此性接触可以传播 HCV。（4）母婴传播 有报道罹患急性丙型肝炎的母亲所产婴儿中部分有抗 -HCV 阳性和 HCV RNA 阳性，提示 HCV 可经胎盘传播，但也有抗 -HCV、HCV RNA 均阳性的母亲所产婴儿，于出生后 612 个月时才能检出 HCV RNA，提示可能为围产期感染。血清 HCV RNA 阳性母亲， 母乳喂养或婴儿接触到母亲的唾液，也可能使婴儿获得 HCV 感染。3.易感人群 凡未感染过 HCV 者均易感。高危人群主要有经常使用血制品者，长期接受
7、血液透析治疗患者和静脉药瘾者等。（四）丁型肝炎1.传染源 急性或慢性丁型肝炎患者和 HDV 及 HBV 携带者是主要的传染源。2、传播途径 类似乙型肝炎。3、易感人群 HDV 感染有共同感染和重叠感染两种方式。（1）共同感染 指 HBV 和 HDV 同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV 感染的人群；（2）重叠感染 指在慢性 HBV 感染的基础上感染 HDV。感染对象是已受 HBV 感染的人群，这一类人群对 HDV 的易感性更强。4、流行病学特征 HDV 感染呈全球性分布，但不同地区的感染率相差悬殊。我国的 HDV 感染呈地方性分布，以西南地区感染率较高。呈散发性发病和爆发流行，但以散发性发
8、病为主。在西方国家中，特别是大城市中，药瘾者不断增多，同性恋、性病流行是丁型肝炎发病率不断增加的主要原因。（五）戊型肝炎戊型肝炎是一种经粪口传播的急性病毒性肝炎，常呈散发性，但在雨季或洪水后可引起爆发流行。孕妇的病死率较高。1.传染源 戊型肝炎患者及隐性感染者为本病主要的传染源。戊型肝炎可能是一种自然疫源性疾病，动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染4源，并可能作为 HEV 的贮存宿主。2.传播途径（1）粪口途径传播 是戊型肝炎的主要传播途径，也是本病最常见的传播方式。可通过被污染的手和用具、玩具、污染食物或直接与口接触而传播。散发的本病者多由这种方式传播。至今报道的绝大多数戊型肝炎流行
9、为水型流行，主要由于水源被粪便污染所致。（2）经胃肠道以外的传播途径 戊型肝炎的病毒血症持续时间较短，故以输血或注射的方式传播的可能性较少。尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告。3.易感人群 未受过 HEV 感染者对本病普遍易感，任何年龄都可发病，青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低。4.流行病学特征 主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家。此外发达国家也有散发病例。如美国、英国、法国和日本等国。有明显的季节性，多散发于雨季后。一般男性发病率高于女性。【临床表现】（一）潜伏期甲型肝炎潜伏期平均为 30d（545d） ；乙型肝炎潜伏期平均为70d（30180d） ；丙型肝炎潜伏期平
10、均为 50d（15150d） ；戊型肝炎潜伏期平均为 40d（1070d） ；丁型肝炎的潜伏期可能相当于乙型肝炎的潜伏期。（二）各型肝炎的临床表现1. 急性肝炎（1）急性黄疸型肝炎 甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV ）感染多见，乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和丁型肝炎病毒（HDV ）感染也有发生。病程分为 3 期，总病程 14 月。1）黄疸前期：主要症状有发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，肝功能检查转氨酶水平升高。本期持续 57d。2）黄疸期：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，尿三胆阳性，转氨酶升高及血清胆红素升高。本期持续 26 周。3）恢复期：症状消失，
11、黄疸消退，肝脏回缩，肝功能恢复正常。本期大多5持续 12 月。（2）急性无黄疸型肝炎 起病较缓，病程中不出现黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于 5 型病毒性肝炎中的任何一种，是一种轻型的肝炎，由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。急性乙型肝炎起病较慢，常无发热，临床表现与甲型肝炎相似，但在黄疸前期免疫复合物病（血清病）样表现如皮疹、关节痛等较急性甲型肝炎常见，部分病例可转变为慢性肝炎。丙型肝炎表现与乙型肝炎相似而较轻，黄疸发生率及转氨酶升高程度较低，但慢性型发生率很高，至少有 50%患者转为慢性。急性丁型肝炎表现为两种形式：与 HBV 同时感染（co
12、-infection） 。临床表现与急性乙型肝炎相似，恢复后仅 5%以下转为慢性。在 HBV 感染基础上重叠感染（superinfection ）HDV。急性 HDV 重叠 HBV 感染时则病情往往加重，容易转变为重型肝炎，恢复后约 70%转为慢性。急性戊型肝炎临床表现与甲型肝炎相似，但易造成淤胆，病情较重，尤其是妊娠后期合并戊型肝炎者，容易发展为重型肝炎。HBV 感染者重叠感染HEV 或 HCV 时也容易发展为重型肝炎。2. 慢性肝炎慢性肝炎常见于乙、丙、丁 3 型肝炎。（1）轻度慢性肝炎 过去称为慢性迁延性肝炎。病情较轻，反复出现疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛，也可有轻度脾肿大。
13、部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅 1 或 2 项轻度异常。病程迁延可达数年，只有少数转为中度慢性肝炎。（2）中度慢性肝炎 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间（见表2-6-2） 。表 2-6-2 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项 目 轻度 中度 重度ALT 和/或 AST（U/L） 正常 3 倍 正常 3 倍 正常 3 倍胆红素（mol/L） 正常 2 倍 正常 25 倍 正常 5 倍6白蛋白（g/L） 35 3532 32A/G 1.4 1.41.0 1.0电泳球蛋白（%） 21 2126 26凝血酶原活动度（PTA，%） 70 6070 6040胆碱酯酶（CHE，U/L） 5
14、400 54004500 4500（3）重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。除上述临床表现外，还具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。3. 重型肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种类型，约占全部病例的 0.2%0.5%，病死率高。所有 5 型肝炎病毒感染均可导致重型肝炎，但 HAV 和 HEV 感染导致的重型肝炎较少见。（1）急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎（fulminant hepatitis） ，常有劳累、嗜酒、妊娠、服用损害肝脏药物、合并感染等诱因，起病 2 周内黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小
15、，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有肝臭、急性肾功能不全（肝肾综合征）及不同程度的肝性脑病。后者早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和谵妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等，体检可见扑翼样震颤。（2）亚急性重型肝炎 亦称亚急性肝坏死。起病 15d 至 24 周出现极度乏力、纳差、频繁呕吐、腹胀等症状，黄疸进行性加深，胆红素每天上升17.1 mol/L 或大于正常值 10 倍，肝性脑病度以上，有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度40%。首先出现度以上肝性脑病（包括脑水肿、脑疝等）者，称脑病型；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。（3
16、）慢性重型肝炎 亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。临床表现同亚急性重型肝炎，但有如下发病基础：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒携带史；无肝病史及无 HBsAg 携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）7、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，A/G比值下降或倒置；肝组织病理学检查支持慢性肝炎。4. 淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎，起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻。主要表现为肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，肝肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。少数发展为胆汁性肝硬化。5. 肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分为
17、活动性与静止性两型。（1）活动性肝硬化 有慢性肝炎活动的表现，如疲乏、恶心、纳差、黄疸，伴腹壁静脉曲张、腹水、肝脏缩小质地变硬、脾脏增大等表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。（2）静止性肝硬化 无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。根据肝组织病理及临床表现分为代偿性和失代偿性两型。（1）代偿性肝硬化 指早期肝硬化，一般属 Child-Pugh A 级。虽可有轻度乏力、纳差、腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍35g/L ，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度多大于 60%。血清 ALT 及 AST轻度升高，AST 可高于 ALT， -GT 可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食
18、道静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。（2）失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化，一般属 Child-Pugh B、C 级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G 1.0，明显黄疸，胆红素35mol/L，ALT 和 AST 升高，凝血酶原活动度60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门脉高压症引起的食道、胃底静脉明显曲张或破裂出血。6. 特殊人群肝炎的表现（1）小儿肝炎的特点 由于小儿免疫反应较低，感染肝炎病毒后多不表现症状而成为隐性感染，在感染 HBV 后则容易成为无症状 HbsAg 携带者。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型或迁延性肝炎为主。（2）老年肝炎的特点 老年人感染
19、肝炎病毒后发病率较其他年龄组为低，但临床上却有以下特点：急性肝炎以戊型肝炎较多见；黄疸发生率高，黄疸程8度较深，持续时间较长；淤胆型较多见，合并症较多；重型肝炎比例高，因而病死率也较高。（3）妊娠期肝炎的特点 妊娠期肝脏负担加重，感染肝炎病毒后症状较重，尤其以妊娠后期为严重，其特点为：消化道症状较明显，产后大出血多见，重型肝炎比例高，因而病死率也较高，可对胎儿有影响（早产、死胎、畸形） 。【实验室检查】（一）肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT） 旧称谷丙转氨酶（GPT） ，是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。 此酶在肝细胞浆内含量最丰富，肝细胞损伤时释放出细胞外。急性肝炎时
20、 ALT 明显升高，黄疸出现后 ALT 开始下降。慢性肝炎和肝硬化时 ALT 可持续或反复升高。重型肝炎患者可出现 ALT 快速下降、胆红素不断升高的“疸酶分离”现象，提示肝细胞大量坏死。（2）天门冬氨酸转氨酶（AST） 旧称谷草转氨酶（GOT ） ，此酶存在于线粒体中，其意义与 ALT 相同，但其在心肌含量最高，然后依次为肝、骨骼肌、肾、胰，因此特异性较 ALT 为低。急性肝炎时如果 AST 持续高水平，有转为慢性的可能。（3）碱性磷酸酶（ALP，也有缩写为 AKP） 其显著升高有助于肝外梗阻性黄疸的诊断，淤胆型肝炎患者血清 ALP 也可明显升高。儿童期 AKP 可明显高于成人，与骨骼发育生
21、长有关。（4）谷氨酰转肽酶（-GT） 诊断价值基本同 ALP，但不受骨骼系统疾病的影响。肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。（5）胆碱酯酶（CHE） 提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时，CHE可下降。CHE 明显下降提示预后不良。2.胆红素测定 黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时可升高且消退缓慢，重型肝炎患者血清总胆红素常超过 171mol/L。血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关。3.血清蛋白测定 在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，且肝脏有代偿9功能，血清白蛋白可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时肝脏合成血清白蛋白的功能下降，导致
22、血清白蛋白浓度下降。而且由于来自门静脉的各种有抗原性物质通过滤过能力降低的肝脏进入体循环刺激免疫系统，后者产生大量免疫球蛋白而导致血清球蛋白浓度上升，从而白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置。4.凝血酶原时间测定 凝血酶原主要由肝脏合成，其高低与肝损程度成正比。凝血酶原活动度40%或凝血酶原时间比正常对照延长一倍以上时提示肝损害严重，凝血酶原活动度也是判断重型肝炎预后的敏感指标。5.血氨浓度测定 肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎，肝性脑病患者。6.肝纤维化指标 肝纤维化的血清学指标主要有透明质酸（ HA） 、型前胶原（PC- ） ，型胶原（ -C） 、层粘蛋白（
23、LN ）等。HA 在判定肝纤维化或肝硬化病变活动中较为敏感。LN 可反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。PC- 和-C 与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。慢性肝炎患者若 PC-持续升高，提示病情可能会恶化并向肝硬化发展，而 PC-降至正常可预示病情缓解。（二）肝炎病毒标志物检查1.甲型肝炎 目前诊断甲型肝炎最可靠的方法是检测血清中抗 -HAV IgM，急性期患者发病第 1 周即可阳性，持续数周后效价下降，36 个月后转阴，是早期诊断 HAV 感染的血清学指标。血清中抗-HAV IgG 在肝炎恢复期出现阳性，于 23 个月达到高峰，持续多年或终身，
24、是保护性抗体。因此抗-HAV IgM 阳性提示存在 HAV 现症感染，而抗-HAV IgM 阴性、抗-HAV IgG 阳性时则提示既往感染。2.乙型肝炎（1）HBsAg 与抗-HBs HBsAg 在感染 HBV 两周后即可阳性，HBsAg 阳性表明存在现症 HBV 感染，阴性不能排除 HBV 感染，因为可能有 S 基因突变株存在。抗-HBs 为保护性抗体，阳性表示对 HBV 有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗-HBs 阴性说明对 HBV 易感，需要注射疫苗。HBV 感染后可出现 HBsAg 和抗-HBs 同时阴性，即 “窗口期” ，此时10HBsAg 已消失，抗-HBs
25、 仍未产生。（2）HBeAg 与抗-HBe 急性 HBV 感染时 HBeAg 的出现时间略晚于HBsAg，HBeAg 持续阳性表明存在 HBV 活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe 持续阳性提示 HBV 复制处于低水平，HBV DNA 可能已经和宿主 DNA 整合，并长期潜伏下来；部分可能由于前 C 区基因变异，导致不能形成 HBeAg。（3）HBcAg 与抗-HBc HBcAg 主要存在于 Dane 颗粒的核心，常规方法不能检出。HBcAg 阳性表示血清中存在 Dane 颗粒， HBV 处于复制状态，有传染性。抗-HBc IgM 在发病第一周即出现，高滴度提示 HBV 有活动
26、性复制，低滴度应注意假阳性。抗-HBc IgG 在血清中可长期存在，仅抗-HBc IgG 阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。（4）HBV DNA 是病毒复制和传染性的直接指标。常用斑点杂交法或聚合酶链反应（PCR）法进行检测。HBV DNA 定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。（5）组织中 HBV 标志物 可用免疫组织化学法检测肝组织中 HBsAg 或HBcAg，以及用原位杂交或原位 PCR 法检测组织中 HBV DNA，以辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。3.丙型肝炎 抗-HCV（包括 IgM 和 IgG）不是保护性抗体，是存在 HCV感染的标志。抗-HCV
27、IgM 在发病后即可检测到，一般持续 13 个月。如果抗-HCV IgM 持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗-HCV IgG 可长期存在。血清中 HCV RNA 含量极低，需要用 RT-PCR 法才能检测出。HCV 感染后12 周即可从血中检出 HCV RNA，治愈后则很快消失。4.丁型肝炎 （1）HDAg 和抗-HDV 丁型肝炎早期都有 HDAg 血症，用 ELISA 法或RIA 法检测血清 HDAg，有助于早期诊断。血清抗-HDV IgM 在急性 HDV 感染时出现较早，一般持续 220 周，也可用于早期诊断。在慢性 HDV 感染时，血清抗-HDV IgG 多呈持续性高滴度，因此持续高滴度的抗-HDV IgG 是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。HBV 和 HDV 同时感染时，抗 -HBc IgM 和抗-HDV 同时阳性。重叠感染 HBV 和 HDV 时，常表现为抗-HBc IgM 阴性，抗-
