1、彰化基督教醫院 神經外科工作手冊SYR1外科部見實習醫師工作手冊教學宗旨及目標一、 宗旨：醫學教育是外科部的重任，對於實、見習醫師輪訓至外科部，我們認為教育的宗旨應該包括：（一）傳授外科基本知識與技能，(二)教導醫學倫理與紀律層面之正確規範，(三)建立以病患的最高福址為中心的專業素養（四）省思醫病關係與法律層面之相關問題，(五)透過教學相長，落實本院外科部之臨床與研究水準，(六)協助實、見習醫師自我認知，分析性向與生涯規劃。二、 目標：外科部建議所有輪訓至各次專科之實、見習醫師，應該學習並 且充分瞭解下列各項重點。1、 傷口癒合機轉。2、 休克與輸血治療。3、 敗血症。4、 酸鹼平衡與輸液治療
2、。5、 外科營養、全靜脈、部份靜脈營養、與管灌飲食。6、 外科感染與抗生素使用原理。7、 無菌觀念與技術，感染管制與防護措施。8、 外科急症病患之鑑別診斷與處理。9、 外科併發症之處理。10、外科團隊精神的建立，醫護關係之相互協調與再教育。11、醫學倫理與紀律。12、正確病歷寫作與理學檢查。13、輪訓至次專科之學習目標。14、國家醫師資格考試之重點。三、常見問題 (FAQ)FAQ：問：病房呼叫醫師之順序,Intern 是否是第一線？答：實習醫師在外科為第一線工作人員，除非病況危急，護理站會直接呼叫各級醫師緊急處理病人之狀況，否則應由實習醫師先行診視病人，若發現病人狀況不對應立即向上級醫師報告，
3、同時繼續留在病房協助處理病人。問：值班處理病人，是否都需在病歷上記載？答：若有開立醫囑，請務必在病歷記錄上述明原因，因為病歷記載病人完整的病情，當病人病情發生變化時，記載完整的病歷就是最佳診斷參考，所彰化基督教醫院 神經外科工作手冊SYR2以請務必配合。問：當病人有問題時，上面沒有住院醫師，除了自己的主治醫師外，還可以找誰 Cover？答：根據本院醫教會規定，所有實習醫師上面一定要有住院醫師 Cover，若是有這種情形，請立即向外科部反應。問：星期六沒有值班是否要來醫院上班？答：實習醫師到本院是以學習為目的，本院規定隔週休二日。欲休假時，請告知主治醫師及總醫師，並交代職務代理人，落實交班。（一
4、）請假： 1、公假:：經本院或各校核准之考試與團體活動者 (需附公文或相關証明)。2、喪假：直系親屬死亡者，給予六天之喪假，期間若遇假日一併列計(需附訃文或死亡診斷書影 本)。3、婚假:：結婚給予連續七天之婚假，婚假期間若遇假日一併列計 (需附上喜帖) 。4、病假：因疾病必須治療或休養住院者(需附醫師診斷証明)。5、其他事假：一律不准，惟因不可抗拒原因並提出証明者，另行特案處理。6、請假期間如遇值班，須自行調班，並向總醫師及主治醫師報備核准。再向醫教會辦理相關請假手續，未辦理手續擅離職守或請假有虛偽情形者，均以曠課論，累犯者將勒令終止實習。（二）值班：1、每月最多不超過 10 班。2、值班時間
5、：平日 pm 5:00 隔日 am 8:00假日 am 8:00 隔日 am 7:00（三）換班：因急事需換班者，需先向該科總醫師報准，並通知各相關護理站。（四）留守：留守醫師以處理緊急或臨時之醫囑為主，若有不合理之狀況，請向外科部反應。（五）須知：1、 切實遵守各科工作規定。2、 每週一及週三早上 7:20 之大外科會議（地點： 11 樓外科醫研室）應準時參加，將不定時點名，出席率列入考核。3、 上班及值班時間內擅自離開值班崗位或呼叫器轉交他人代理者，當事人及受理委託人將交由行政總醫師嚴懲。4、 實習醫師須主動將訓練考核表交給指導主治（住院）醫師評該，未準時繳交或交由非指導醫師評該者，將扣減
6、實習醫師成績。5、 上班及值班期間如違規、情節重大者得報請外科部及醫教會議處。彰化基督教醫院 神經外科工作手冊SYR36、 實習期間有任何問題之反應管道：1、 向行政總醫師反應。2、 實習醫師負責人：王士忠 醫師 ( MVPN : 66263) 3、 教學部：莊麗娜 小姐（院內分機：4060） 四、見實習醫師在一般外科常見問題：1. 傷口的種類及其使用抗生素的時機 Clean wound: 在無菌環境下進行，無技術上缺失，沒有切開 GI tract, respiratory tract and urinary tract 等含菌器官，ex: breast, hernia, thyroid 的切
7、除手術。=大多不用使用抗生素, 除非是時間較長的手術。 Clean contaminated wound: 和 clean wound 相同但是有切開胃腸道及呼吸道 以及泌尿道。 =要使用預防性抗生素 13 天: Gram(+) 用第一代 cepalosporineGram(- ) 用第一代 cepalosporine+aminoglycoside Contaminated wound: 開刀時有技巧的重大缺失，腸胃道有大量溢出之物或是感染的尿液的污染=要使用抗生素，使用時間依臨床表現以及其可能之感染源。Initial Choice of Antibiotics for Severe and
8、Life-Threatening Infections Based on Results of Preliminary Gram Staining and Before Definitive Antibiotic Sensitivity TestingType of Bacteria Foundon Gram StainingSource Initial Choice of AntibioticGram-positive cocci in clumps (staphylococci)Any source Nafcillin or cephalothin. Alternatives:erythr
9、omycin, vancomycin, clindamycin, or gentamicinGram-positive cocci in chains (staphylococci)Any source Penicillin G. Alternatives:erythromycin, a cephalosporin or vancomycin Gram-positive rods Any source Penicillin G, usually with a tetracycline or clindamycinGram-positive rods Lower respiratory trac
10、t An aminoglycosideUrinary tract Ampicillin with or without gentamicin or tobramycin彰化基督教醫院 神經外科工作手冊SYR4Surgical wound (abdominal)Gentamicin and clindamycin or metronidazole with or without ampicillinSurgical wound (chest)Ampicillin and gentamicinSepticemia An aminoglycoside and a broad-spectrum pen
11、icillin or clindamycin (if suspected GI source)Deep abscess Same as septicemia. Treat with single agent if well drained and/or not severeMixed flora-gram-positive and gram-negativeHuman bite Penicillin and vibramycinSepticemia Clindamycin and gentamicin or a third generation cephalosporinSevere cell
12、ulites or peritonitis following abdominal surgerySame2.傷口的處理原則Abrasion: 大量 N/S 沖洗,清除異物或沙子,防止 traumatic tattoo 的形成Contussion: 移除 hematomaLaceration: 整修和 suture, 要注意裂傷的深度是否有深入皮下組織Burst wound( stellate wound): wound 爆裂成星狀, 縫合不易 Puncture wound: 要注意深部的 injuryAvulasion: 一片皮膚和其下組織撕裂開, (ex: lip, ear 撕裂),要注意
13、組織或器官的復位 (要看存活多少決定)3.拆線的時間拆完後可貼透氣膠布,2-3 天換一次持續 6 個月(因為 scar 成熟和強度穩定要 6 個月)彰化基督教醫院 神經外科工作手冊SYR54.縫合傷口的方法有那些？縫合的材質為何？(1)方法 Simple suture Matress suture Constinous suture：Simple continuousInterlockingContinuous mattress Subcuticular suture Inverted suture Three point suture Flap suture Tension suture(2
14、)材質 Basic Suture Materials傷口位置 拆線時間(day)眼皮 2-3臉部 4-5脖子 3-5頭皮 7軀幹 6-14四肢 10-21關節 14彰化基督教醫院 神經外科工作手冊SYR65.IVF 大原則是什麼？電解質補充的原則為何？(1) Fluid：大人： 35cc/kg/day小孩：10kg 以下：100cc/kg/day10-20kg：+50cc/kg/day20kg 以上：+25cc/kg/day 溫度上升 1C 則加 10% Na：大人： 1meq/kg/day小孩：3meq/kg/day K：大人：1meq/kg/day小孩：2meq/kg/day Cl：大人：
15、1.5meq/kg/day小孩：3meq/kg/day(2)補充水分以及電解質需考慮病人流失的體液，尤其在一般外科有鼻胃管、腹腔引流管、腸造廔等病人之體液補充，除了補充水分外，更要注意電解質的流失。不同之引流液有不同之電解質含量，補充之輸液儘量選擇與引流液成分類似者。常見體液之電解質成分Source Na+(mEq/liter)K+(mEq/liter)CI-(mEq/liter)HCO3(mEq/liter)PH Osm(mOsm/liter)Gastric 50 10-15 150 0 1 300Absorbable NonabsorbableNatural:CatgutPlainChro
16、micCollagenNatural:SilkCottonMetals (stainless steel, tantalum sutures, clips, staple)Synthetic:Polyglycolic acid (Dexon)Polyglactic acid (Vicryl)Poly-para-dioxanone (PDS) sutures, Clips, staplesSynthetic:Dacron (Mersillene, Polydek, Tevdek, Ethibond, Tycron)Nylon (Ethilon, Dermalon, Braided Nurolon
17、)Polypropylene (Prolene, Surgilene)彰化基督教醫院 神經外科工作手冊SYR7Pancreas 140 5 50-100 100 9 300Bile 130 5 100 40 8 300Ileostomy 130 15-20 120 25-30 8 300Diarrhea 50 35 40 50 alk Sweat 50 5 55 0 Blood 140 4-5 100 25 7.4 285-295Urine 0-100* 20-100* 70-100* 0 4.5-8.5 50-1400*Varies considerably with intake(3) I
18、/O imbalance要將未察覺流失量算入成人：12cc/kg/day小孩：15cc/kg/day嬰兒：30cc/kg/day再評估是否有 dehydration 現象。Mild：體重減少 3%, 口渴, 中心靜脈壓減低, 姿勢性 tachycardiaModerate：體重減少 6%, 明顯口渴, 休息性 tachycardia, 周邊血管收縮, 腋下無汗。Severe：體重減少 10%, 休息性低血壓, 休克, 低血氧, 意識混亂, 昏迷。6.一般外科常用之引流管（Drain）(1)置設引流管之原則：a.置於手術後預期將有體液積聚的地方（如 Seroma, hematoma, bilom
19、a, lymph fluid 等）b.手術後若不放 Drain 則有感染之危險的地方（ abscess, pseudocyst.等）(2)Drain 的種類又可分為 open 及 closed-suction system 以及 active 及 passive drainage。(3)乾淨的手術(close)建議用 closed-suction drain（最好是以 soft silastic catheter 連結一個 vaccum reservoir，如 J-P drain +VB） 。如淋巴廓清術後，乳房切除術，急性膽囊炎，大部分的肝臟及胰臟手術(4)容易產生 Hematoma 的手術
20、， （如 thyroidectomy）建議使用 drain(closed)。(5)若手術於感染的部位，則建議用 Open-suctioned drain。(6)Passive drainage(如 Penrose)現已漸漸少用。(7)可上 Medline 查詢相關最新資詢，key 入“Surgical Infection Society”三字可以得到 guideline。彰化基督教醫院 神經外科工作手冊SYR8神經外科系見實習醫師工作手冊教學宗旨及目標一. 宗旨: 神經外科為外科內性質較為特殊之專科，神經外科針對輪訓至本科之見習與實習醫師，除了強調各種神經外科常見疾病的臨床表徵與治療方式外，更
21、強調面對重症病患與家屬的醫病關係與臨床問題的處理，責任心與榮譽感更為本科之基本要求。對於見實習醫師輪調至神經外科，吾人認為教育之宗旨乃在於(1)傳授神經外科基本知識與技能(2)提供良好的臨床教學環境作為實、見習醫師進入臨床醫學的橋樑(3)建立以病患為中心之醫療服務(4)針對神經外科從事有系統的回顧與複習(5) 協助見實習醫師自我認知，分析性向與生涯規劃。二. 目標：所有至神經外科輪訓之見、實習醫師應該學習並充分瞭解之重點1. 腦外傷與顱內出血之診斷與處理原則2. 顱內高壓之治療3. 脊椎外傷之診斷與處理原則4. 退化性脊椎疾病之診斷5. 腦血管疾病之診斷與處理原則6. 對於臨床狀況之敏感度的提
22、升7. 處理臨床問題之邏輯思考8. 學習與其他醫療團隊成員互相合作平等相處彰化基督教醫院 神經外科工作手冊SYR9NS 工作規範一、工作職責每位 Resident & Intern 在病房及開刀房方面，跟隨指定主治醫師為主，必要時，總醫師得以分配於開刀房與病房的學習處理其它主治醫師之病例。A. 病房事項1) Resident，Intern 及 Clerk 在早上 7:45 VS or CR 查房前，先自行訪視病人(負責病床區為所跟 VS 的所有床位)及收集 Data (如 I&O、X-ray、CBC 、Biochemistry )同時應熟悉病人現在情況及用藥，全病房 Invasive proc
23、edure (如 on Foley, on CVP, endotracheal intubation and chest tube insertion, suprapubic cystostomy)，由 Resident cover Intern 及 Clerk 執行。2) Resident & Intern 負責病房時，除了一般的外科 history taking & P.E.外，在 review of system & P.E.要特別加入 Neuroexamination，including Coma scale, muscle power 等之檢查註記。3) 每天早上查房時間須視各 VS
24、 而有不同。4) 白班 intern 及 resident 負責人需協助 NSP 接 8:00AM 至 5:00PM 之 new patient, 值班人員則負責處理 5:00PM 至 8:00AM 之 New patient，若有任何特殊病理或檢查要確實交接班。5) 每天下班前(5:00PM)如有特殊檢查或情況病人，須與小夜 NSP & duty Resident or Intern交班。6) 與 NSP 配合，處理 order、Change dressing 、拆線、拔除引流管等。並在 senior resident cover 指導下學習 invasive procedure,如 Lum
25、bar puncture or CVP 等。7) 至少每天紀錄一次 Progress Note，可手寫或以電腦記錄，不強制規定。出院病歷之完成 , pre-op evaluation 及 post-op assessment 要確實記錄，8) Pre-op order 需註明手術名稱及日期。9) 若排為病房留守，則協助處理各項 order。10) 每天上午，先協助 NSP 處理完當天 progress note，以便下午主治醫師作病歷教學討論。B. 開刀房事項1) 白天處理所屬病人之 order 及 progress note 後，入開刀房學習無菌觀念、正確刷手、導尿、消毒、舖單。跟刀用心投入
26、，積極發問。手術後幫忙傷口清潔及包紮，送病人至 POR。2) 手術前一晚上，對隔日開刀病人做評估，寫 Pre OP assessment ,由負責的 Resident or Intern 紀錄。 Pre OP assessment Form:a) Diagnosisb) Chief complaintc) Past historyd) PE & NE (Positive finding)e) LAB data. EKG, echo, and imagingf) Op Indication g) Plan3) 手術房 10 房 (二期 3F，由 4F 更衣室進入)4) CR 得以視 OR 之需要
27、 ,調配 Resident & Intern 至 OR 支援。彰化基督教醫院 神經外科工作手冊SYR10C. 值班事項1) 值班時段由 5:00pm 至第二天的 8:00am，假日則為 8:00am 至隔天上班時間。2) Duty doctor 負責接 duty time 的 new patient 及第一線處理各種 condition，若無法 handle，則由各科 CR cover。3) Coma scale 檢查須確實，若對處置有疑問，請充分了解病情後向專科 R 或 CR 報告。4) B.P.高的病人須小心鑑別診斷是 IICP 所引致或確實是 Hypertension，勿隨意給降血壓的m
28、edication。5) EVD 不通時，勿任意抽吸或注入，請充分了解病情後向專科 R 或 CR 報告。接受指示處理病人。6) 第二天 duty 結束前，特殊病人之特殊 condition 須確實和當科 doctor 交班。二、Activity W2: Grand round, Intern and Clerk teaching 由 R6 以上學長負責。 W4: Case Conference, Journal Meeting, Special Lecture or M &M, Complication * 教學診，請當週跟周啟文主任的 Intern 負責。其餘門診時間，Intern 及 Cl
29、erk 應於幫忙協助完成病房事務後，到門診跟診。並於見實習後，繳交教學門診學習報告，至少三份。各個主治醫師的開刀日，Intern 及 Clerk 應於幫忙協助完成病房事務後，到開刀房幫忙。見實習醫師常見之 Q&A脊椎外傷:(一) 脊椎外傷病人的入院必要處置A. Immobilization: 避免不必要的移動，或使用輔助器具如替代固定頸椎，常滑板等。B. Blood pressure: 病人易 hypotension，所以要適量增加 I.V. fluid，使用 Dopamin 維持血壓，以 atropin 對抗血跳減慢等問題。C. O2 或 intubation: 對頸椎外傷病人必須嘗試 on nasal Endo 以避免頸椎二度傷害。D. NG tube: 避免嘔吐與 aspiration pneumonia 。E. Foley F. Temperature control: 病人可能體溫過高或過低。一 二 三 四 五 六AM 鄭均洹 吳朝宗 楊智全 周啟文 顏華正開刀房PM 鄭均洹 周啟文 顏華正 周啟文 吳朝宗周啟文 128 顏華正 128 鄭均洹 128 吳朝宗 128 周啟文 128 吳朝宗 128上午楊智全 136楊智全 121門診 下午顏華正 128 吳朝宗 128 周啟文 128 鄭均洹 128 顏華正 128
