1、- 1 -上海市社区高血压防治工作指南（试行）为贯彻落实上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001 年2015 年），进一步加强上海市社区高血压预防和控制工作，指 导社区卫生保健人 员提高对高血压的认识、掌握开展防治措施的原则和方法，特制定本工作指南。一、职责（一）市疾病预防控制中心1组织制订和实施本市社区高血 压防治工作技术方案，并进行质量控制、考核和评估；2对区（县）疾病预防控制中心 进行业务指导和培训；3及时收集、整理、分析本市实施高血压防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（二）区（县）疾病预防控制中心1负责本区(县)的高血压社区 综合防治工作,根据全市计划安排
2、，制定本区（县）年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估;2对社区卫生服务中心（乡镇卫 生院）和相关医疗卫生机构 进行业务指导和培训， 为社区提供适宜的防治方法和技术；3及时收集、整理、分析本区（县）实施高血压防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（三）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）1.掌握社区高血压及相关疾病、危 险因素分布的基本情况，制订本社区高血压防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果 评价；2.通过对 35 岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、危 险因素的 监测， 为制订本社区高
3、血压防治策略提供依据；3.开展社区人群健康教育，为 社区人群提供控制高血压危 险因素的知识和方法，促 进社区人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行 为；4.建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情 评估和危险因素分层， 实施随访管理。二、诊断与分级（一）高血压定义- 2 -未服抗高血压药情况下，收缩压 140mmHg和/或舒张压90mmHg。（二）诊断于非同日进行三次血压测量，如有两次 测得收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。测量血压方法详见附件二。（三）分级（见表 1）表 1 高血压的分级类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）1 级高血压（“
4、轻度” ） 140159 90992 级高血压（“中度” ） 160179 1001093 级高血压（“重度” ） 180 110注：如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的 级别分级。三、干预措施(一)社区全人群干预社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区 卫生服务中心（乡镇卫生院）应利用各种渠道（如健康教育画廊、 专栏、版 报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健意识 ，倡 导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，预防和控制高血压的各种危险因素。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应积极参
5、与全国高血压日暨心脑血管病防治宣传周活动， 结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对高血压 防治工作的关注。（二）高血压患者的检出社区卫生服务中心（乡镇卫生院）可以根据高血压诊断标准，通过对 35 岁以上首诊病人测量血压、高血压患者就诊登记、建立居民健康档案和 组织社区居民健康 检查等方法检出社区高血压患者。（三）治疗原则和双向转诊1.治疗原则（1）终身性。应当对患者进 行终身治疗，并随病程 进展不但 调整治疗方案。（2）个体化。治疗方案的制订应 考虑患者的临床情况、危 险 程度、日常工作和生活条件，制 订个体化治疗方案，防止和减低高血 压相关疾病的发生，提高患者的生活质量。-
6、 3 -（3）综合性。综合治疗措施包括 饮食控制、运 动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。所有患者都应以非药物治疗为基础治疗。2.双向转诊为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者（重点组）的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心（乡镇卫 生院）应主动与上级医院 协调建立患者转诊制度，及 时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。
7、（四）高血压患者分层和分组管理1高血压分层（1）高血压分层定义根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官 损害以及并存的 临床情况等影响预后的因素（表 2）确定危险分层。表 2 影响预后的因素（1999WHO/ISH）心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况、用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平(13级) 男性55 岁 女性65 岁 吸烟 总胆固醇5.72mmolL（220mg/dl） 糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男9 个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下（6 个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在 140/90m
8、mHg 以上（6 个月）。社区医师根据患者的全年血压控制评估结果， 结合其高血 压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理组别。重新确定的管理 组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。对定组有难度的患者，社区卫生服 务中心（乡镇卫生院）应召开由二、三级医院的专家参与的病案讨论会，确定其管理组别。不定期 转组社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发现二组、三 组患者病情突然 恶化，出 现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及 时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重点组）随访管理。（4）转归社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等
9、原因导致终止管理的对象，在上海市社区高血压患者管理卡中注明，分 类存放档案 资料并统计汇总。（5）档案管理对本社区发现的高血压患者建立上海市社区高血压患者管理卡（附件一）（首页），随访填写上海市社区高血压患者管理卡（随访记录）。管理卡的 编号方法由市疾控中心制 订。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）保存，并分类存放。（6）随访管理随访 内容- 7 -一组（重点组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非 药 物治疗执行情况；健康教育（附件五）；开具健康处方（附件六）；测量 BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心 电图、空腹血糖、血脂和眼底检
10、查；督促患者 规范服药。二组（好转组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非 药 物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。三组（稳定组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非 药 物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI；督促患者规范服药（适用已使用药物治疗的患者）。一般管理对象参照三组（稳定组）的随访内容执行。随访 要求随访医师应根据利民便民的原则安排随访，根据患者的临 床评价和管理组别， 为每例高血压患者制定个体化干预方案。随访时应监测 患者的血压、危 险因素、临床情况改变和治疗效果，并让
11、患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血 压的重要性和 终生治疗的必要性。 对所有高血压患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。随访医师要密切注意一组（重点组）患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，一旦发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；要督促血 压控制评估为不良的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血压 基本得到控制。（五）康复护理指导1对象发生心脑血管意外等高血压并发症造成功能障碍的患者。2内容（1）指导患者转诊，控制并发症；（2）针对不同患者的病情特点开展护理指导；（3）指导患者进行理疗或运动康复；（4）适时建立家庭病床，指导患者家属掌
12、握 脑卒中后的肢体康复和 护理基本技能。 脑卒中和心肌梗塞的康复护理要求见附件八。四、质量控制（一）资料登记社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取 5的资料进行 现场复核， 检查资料的准确性。（二）随访- 8 -社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对社区医师进行业务培训，掌握高血压预防控制的专业技术；制订高血压随访的操作规范和工作流程，并 对执行情况进行定期 检查。（三）录入社区卫生服务中心（乡镇卫生院）抽取 5的录入资料进行二遍录入，符合率低于 95的要求重新录入。五、考核评估市疾控中心每年对区（县）疾控中心进行一
13、次考核；区（县）疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心（乡镇卫生院）进行二次考核。各社区 卫生服务中心（乡镇卫 生院）按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于 10 月下旬上报。指标和方法：1建卡率：指实际建卡的高血压患者数占应建卡的高血压患者总数的百分比。注：应建卡的高血压患者指通过健康档案、首 诊测压、 门诊 就诊等途径发现的社区所有高血压患者。计算公式：建卡率=实际建卡的高血压患者数/应建卡的高血压患者总数100%2管理率指纳入管理的高血压患者人数占建卡的高血压患者总人数的百分比。注：纳入管理的高血压患者指每年至少有一次随访记录的患者。计算公式：管理率=管理人数/建卡高血压
14、患者总人数100%3规范管理率指在本社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理的高血压患者数（定期随访）占在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建卡并就诊的高血压患者的百分比。计算公式：规范管理率=在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建卡并就诊的高血压患者人数100%4控制率指血压控制效果评定等级为“优良”和“ 尚可”的高血压患者数占在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理的高血压患者人数的比例。计算公式：控制率=（血压控制优良人数+血压控制尚可人数）/在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理人数100%。5高血压知识知晓
15、率- 9 -指了解高血压防治基本知识的高血压患者人数占社区高血压患者总人数的百分比。计算公式：高血压知识知晓率=了解高血压防治基本知识的高血压患者人数/社区高血压患者总人数100%。调查方法：由市疾控中心统一设计调查表， 统一规定社区高血 压患者抽样调查方案。由区（ 县）疾控中心负责对本社区高血压患者统一进行调查。附件一：上海市社区高血压患者管理卡附件二：血压测量方法附件三：高血压的药物治疗附件四：特殊人群的处理附件五：高血压患者健康教育内容附件六：高血压患者健康处方附件七：冠心病和脑卒中的预防以及急性脑卒中的处理附件八：脑卒中和心肌梗塞的康复护理附件一 上海市社区高血压患者管理卡（首页）编号
16、 _检出途径 1）健康档案 2）首诊测压 3）普查 4）门诊就诊姓名_ 性别（男/女） 出生_年_月_日 职业_ 联系电话_住址 _区(县)_街道(乡、镇)_居委(村)_ 路(组)_弄_号_室邮编_ 建卡日期_年_月_日 社区责任医师_社区卫生服务中心名称_经常在什么地方就诊？1）本院（继续填下面内容） 2）其他一级医院 3）本区二、三级医院 4）其他。家族史：01)高血压 02)冠心病 03)卒中 04) 糖尿病 97)以上都无 98)不详 99)拒答生活习惯：吸烟情况； 01)吸烟 02)戒烟 03)不吸饮酒情况： 01)经常 02)偶尔 03)不饮体育锻炼： 01)规律 02)偶尔 03)不锻炼身高_cm 体重_Kg 未服用降压药物情况下血压水平_mmHg高血压并发症情况：- 10 -脑血管疾病： 01）缺血性卒中 02）脑出血 03）短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病： 04）心肌梗死 05）心绞痛 06）充血性心力衰竭肾脏疾病： 07）糖尿病肾病 08）肾功能衰竭09）以上情况都无生活自理能力： 01)完全自理 02)部分自理 03)完全不能自理终止管理：日期： 年 月 日 终止理由：01)死亡 02)迁出 03)失访 04)拒绝病例讨论：讨论原因：讨论结果医师签名_日期_
