1、1苏州市社会医疗保险管理办法（草案 20160203）第 1 章 总则第 1 条 （目的和依据） 为规范社会医疗保险关系，维护公民参加医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，统筹城乡医疗保障，合理利用医疗资源，促进社会和谐稳定，根据中华人民共和国社会保险法和有关规定，结合本市实际，制定本办法。第 2 条 （适用范围）本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险参保、待遇享受、服务及其监督管理等行为。第 3 条 （制度框架）本办法所称社会医疗保险包括基本医疗保险（职工医疗保险、城乡居民医疗保险） 、补充医疗保险和社会医疗救助。第 4 条 （基本原则）社会医疗保险制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的
2、方针，保障水平与本市经济社会发展水平相适应，实行城乡统筹和属地管理，逐步推进市级统筹。第 5 条 （各级政府责任）市、县（市、区）人民政府将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，对社会医疗保险事业给予必要的支持，坚持医疗卫生事业与社会医疗保险的协调发展，鼓励和支持包括商业补充医疗保险在内的其他补充医疗保险的发展。第 6 条 （部门分工）2市社会保险行政部门（以下简称医疗保险行政部门）负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。县级市医疗保险行政部门负责本行政区域医疗保险管理工作。市、县级市社会保险基金管理中心（以下简称经办机构）提供社会基本医疗
3、保险服务，具体承办与社会基本医疗保险基金收支及使用相关的医疗保险事务，负责社会保险登记、个人权益记录、医疗保险待遇支付、医药机构协议管理、医疗费用稽核和结算等工作。财政、卫生计生、食品药品监督、物价、民政、公安、教育、地税、残联、总工会等部门按照各自职责，做好社会医疗保险管理工作。人社、发改委、民政、财政、卫生计生、食药监、物价部门负责人组成医疗保险政策咨询委员会，对医疗保险发展目标、规划和各项政策制定提出咨询意见和建议。第 2 章 职工医疗保险第 7 条 （参保范围）职工应当依法参加职工医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职
4、工医疗保险。在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员，应当按规定参加职工医疗保险。失业人员在本市按月领取失业金期间参加职工医疗保险。一级至六级残疾军人（以下简称残疾军人）参加职工医疗保险。本市 1957 年底前参加工作、1961 年至 1965 年期间精减退职、20 世纪 80 年代初已办理社会救济证的精减退职人员、无固定收入的离休干部遗属、军队退休干部、军队及地方分散安置人员、军队无军籍退休退职职工以及市政府规定的其他人员可以参加职工医疗保险。3第 8 条 （职工医保基金）职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。（1）基本医疗保险费由用人
5、单位和职工共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的 9%缴纳，在职职工按本人缴费工资的 2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的 11%按月缴纳。职工医疗保险缴费基数的上下限由市医疗保险行政部门会同财政部门提出，报经市政府批准后每年公布。（二）地方补充医疗保险费由用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的 1%按月缴纳，社保经办机构从基本医疗保险费中划出全部职工工资总额的 0.5%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金;各社会保险统筹地区（以下简称
6、统筹地区）本级财政按退休职工每人每年 100 元标准列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的 1%按月缴纳。（三）大额医疗费用社会共济基金由在职职工和灵活就业人员按每人每月 5 元的标准缴纳，退休职工个人不缴纳，由社保经办机构按每人每年 60 元的标准从职工基本医疗保险统筹基金中划转。（四）失业人员在领取失业保险金期间，应当缴纳的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费、大额医疗费用社会共济基金，从失业保险基金中支付，个人不缴纳。（五）精减退职人员由用人单位按每人 10000 元标准一次性缴纳医疗保险费。（6）无固定收入的离休干部
7、遗属由离休干部生前所在单位为其办理参保手续。（7）军队退休干部由管理单位按每人 20000 元标准一4次性缴纳医疗保险费。（8）军队及地方分散安置人员由各区民政部门以上年全市职工平均工资为基数，按照基本医疗保险单位和职工个人合计缴费比例，一次性缴纳 10 年的医疗保险费，所需经费由各区财政承担。（9）军队无军籍退休退职职工由区民政部门以上年全市职工平均工资为基数，按照基本医疗保险单位和职工个人合计缴费比例，一次性缴纳 10 年的医疗保险费，所需经费由各区财政承担。第 9 条 （待遇类型）职工医疗保险待遇类型分以下三类：（一）用人单位的在职职工、灵活就业人员、失业人员享受在职待遇；（二）符合条件
8、的退休职工、精减退职人员、无固定收入的离休干部遗属、军队退休干部、军队及地方分散安置人员、军队无军籍退休退职职工享受退休待遇；（三）残疾军人享受优抚待遇。第 10 条 （个人账户和统筹）基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：1. 在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45 周岁以下的职工按本人缴费工资总额的 3%记入；45 周岁以上（含 45 周岁）的职工，按本人缴费工资总额的 4%记入。2.退休职工个人账户按年龄段分别确定为：70 周岁以下按全年 1200 元记入
9、;70 周岁以上（含 70 周岁）按全年1400 元记入;建国前参加革命工作的老工人按全年 1650 元记入。从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳动模范每人每年增加 800 元，5省级劳动模范每人每年增加 600 元，市级劳动模范每人每年增加 400 元，县级（市）劳动模范每人每年增加 200 元。3. 参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。4. 参保职工个人账户往年结余金额超过 3000 元的，可以按自愿原则，申领市全民健身活动中心的阳光健身卡或购买符合规定的商
10、业健康保险。往年账户结余在 3000 元以上 6000 元以下的，可以将不超过 1000 元的个人账户资金转入健身卡或购买商业健康保险；往年账户结余在 6000 元以上的，可以将不超过 2000 元的个人账户资金转入健身卡或购买商业健康保险。健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用，不得用于健身以外的其他消费。5.参保职工个人账户往年结余金额超过 6000 元以上的部分，自动直接结付在医疗保险协议医药机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目的费用。6.养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗（未申请异地就医结算登记）手续、且未申请门诊特定项目的退休职工，经社保经办
11、机构核准，通过养老金社会化发放渠道，于每年 4 月一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。（二）社保经办机构于每一结算年度初为参保人员预先记入本结算年度个人账户金额（以下简称当年账户），并于结算年度末对预划金额按结算年度内实际缴费和使用情况进行清算，个人账户实际结余金额按规定计息后，结转至下一结算年度使用（以下简称往年账户）。个人账户预划金额在结算年度内不作调整，参保人员跨统筹地区转入的医保个人账户金额，在年末清算时予以结转使用。（三）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理，统筹使用。基本医疗保险统筹基金用于支6付参保
12、职工在协议医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用，以及特殊药品、纳入社会化管理退休职工免费健康体检、一般诊疗费、残疾人康复等费用。第 11 条 （地方补充）参保职工在协议医药机构发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负 600 元、退休职工累计自负 400 元后，在职职工在 3800 元以内、退休职工在 4500 元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工 60%、退休职工 70%的标准予以补助。参保职工在基层医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等）就医的，地方补充医疗保险统筹基金补助比例可分别提
13、高至在职职工 80%、退休职工 90%。第 12 条 （门诊特定项目）门诊特定项目包括：在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍） 、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术（以下简称老年性白内障） 、家庭病床、再生障碍性贫血以及血友病。以上门诊特定项目经协议医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：（1）尿毒症透析、器官移植
14、后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的药品及治疗费用与住院费用累计在4 万元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按 90%的比例结付；4 万元以上至 20 万元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按 95%的比例结付。参保职工在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用，由基本医疗保险统筹基金在 8000 元限额内7结付 90%。（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在 3000 元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在 3800 元以内的部分，由基本医疗
15、保险统筹基金按 90%的比例结付。（四）家庭病床的医疗费用以 180 天为一结算周期，每一结算周期起付标准为 400 元，超过起付标准累计在4000 元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按 90%的比例结付。（五）参保人员患再生障碍性贫血使用专科药物的治疗费用，在 8000 元限额内结付 90%。（六）参保人员患血友病使用专科药物的治疗费用，在 60000 元限额内结付 90%。第 13 条 （住院待遇）在结算年度内，参保职工在协议医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院确定：
16、市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工 800 元，退休职工 600 元；区（县）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工 600 元，退休职工 400 元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工 300 元，退休职工 200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的 50%；当年第三次以上住院的起付标准统一为 100 元。职工连续住院超过 180 天的，每 180 天作一次住院结算，超过 180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。（二）参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额 20 万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人8按结算年度累计分
17、段结付。其中 4 万元以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工 90%、退休职工 95%的比例结付；超过 4 万元至 20 万元以内的部分，基本医疗保险统筹基金都按 95%的比例结付。第 14 条 （大额共济基金）参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过 20 万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付 95%，个人自负 5%。第 15 条 （残疾军人优抚待遇）残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费，由用人单位按每人每年 20000 元标准，每年初一次性缴纳。（一）社保经办机构应当为残疾军人建立个人账户，每人每年 1750 元，残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用，
18、先由个人账户支付，个人账户用完后再发生的费用由基本医疗保险统筹基金结付 90%，个人自负 10%。（二）残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按 95%的比例结付，个人自负 5%。（三）残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用，按工伤保险有关规定结付。第 16 条 （职工医保结算期）职工医疗保险的结算年度为每年 4 月 1 日至次年 3 月31 日。第 17 条 （最低缴费年限）参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：（一）按月领取基本养老金或者退休金;（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满 30 年、女满25 年;（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年
19、限必须满 10 年（经县级以上党委组织部门或医疗保险9行政部门批准调动至苏州市的人员、按照国家安置政策规定由苏州市接收并安置的转业军官以及符合规定的高层次人才除外） 。（四）灵活就业人员实际缴费年限必须满 10 年。符合前款规定的人员，自社保经办机构办理职工医保退休待遇核定手续后次月起，享受职工医疗保险退休待遇;缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时，按规定一次性补足（补缴金额=医疗保险行政部门规定的基数6%不足缴费年限）后，享受职工医保退休待遇，补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金;不符合享受职工医疗保险退休待遇的，终止职工医疗保险关系。在 2003 年 4 月 1 日前参加工
20、作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；2003 年 4 月 1 日后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。纳入职工养老保险的被征地农民按规定换算的职工养老保险缴费年限，可全部计算为职工基本医疗保险视同缴费年限。第 18 条 （待遇享受时间）用人单位和参保职工当月按时足额缴纳医疗保险费的，次月起享受职工医疗保险在职待遇；中断缴纳或未按时足额缴纳医疗保险费的，次月起冻结个人账户，并暂停职工医疗保险待遇。第 3 章 城乡居民医疗保险第 19 条 （居民医保参保范围）本市户籍的城乡居民未参加职工医疗保险的，可以参加本市城乡居民医疗保险。符合本市流动人口积分管理办法
21、规定的入医条件的非本市户籍人员，可以参加本市城乡居民医疗保险。已享受异地退休金或养老保险金待遇的本市户籍城乡居民，不属于本市城乡居民医疗保险的参保范围。 10第 20 条 （居民医保基金构成）城乡居民医疗保险是由政府组织，个人缴费、财政补助以及职工医疗保险划转相结合的医疗保险制度。居民医疗保险筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力，合理确定。人均筹资总额应当以不低于全市上一年度城镇居民人均可支配收入的 1.5%确定，其中人均财政补助标准一般不低于 80%。第 21 条 （居民医保筹资标准）（一）未享受职工医疗保险待遇，男年满 60 周岁、女年满 50 周岁以上的城镇居民（
22、以下简称老年居民）个人每年缴纳 200 元，财政按每人每年 440 元予以补助；2007 年1 月 1 日后户籍迁入本市不足 10 年，无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险，医疗保险费由个人全额缴纳。（二）按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员由国土管理部门在征地时按每人 15000 元标准一次性从征地成本中划拨。（四）在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员由个人按老年居民缴费标准全额缴纳。（五）在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童，年龄在 18 周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿以及在外地学校就读的本市户籍人员子女，由家庭按每人每年150 元缴纳，财政按每人每年 440 元的标准予以补助。（六）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生由个人按每人每年 100 元缴纳医疗保险费，财政按每人每年 440 元的标准予以补助。（七）社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的 5划转至居民医疗保险基金。以上（一）（四）项合称非就业居民， （五）（七）
