1、北京市食品药品监督管理局行政许可文书食 品 经 营 许 可 申 请 表名 称社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）主 体类 型住 所经营场所是否外设仓库 是否 仓库地址固定电话法定代表人(负 责 人) 移动电话食品安全管理人员使用面积(平方米) 主体业态及经营形式1. 食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商2. 餐饮服务经营者普通餐饮：（特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 微型餐饮) 中央厨房 集体用餐配送单位 3. 单位食堂学生食堂 托幼机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂 （含集体用餐配送 含中央厨房）标注：是否同时通过网络经营：
2、是 否 网址： 经营场所是否在食品集中交易市场内： 是 否经营项目1 预 包 装 食 品 销 售 :含 冷 藏 冷 冻 食 品 不 含 冷 藏 冷 冻 食 品 2.散 装 食 品 销 售 :含 冷 藏 冷 冻 食 品 不 含 冷 藏 冷 冻 食 品 3.特 殊 食 品 销 售 :保 健 食 品 (委 托 生 产 保 健 食 品 )特 殊 医 学 用 途 配 方 食 品 婴 幼 儿 配 方 乳 粉 其 他 婴 幼 儿 配 方 食 品 4.其 他 类 食 品 销 售 : 5.热 食 类 食 品 制 售 6.冷 食 类 食 品 制 售 7.生 食 类 食 品 制 售 8.糕 点 类 食 品 制 售
3、（ 含 裱 花 蛋 糕 不 含 裱 花 蛋 糕 ）9.自 制 饮 品 制 售 （ 不 含 使 用 压 力 容 器 制 作 饮 品 ）10.其 他 类 食 品 制 售 : 连锁经营 是 否 连锁品牌 连锁方式 直营 加盟 总部名称总部联系人 总部联系电话总部 E-mail 总部地址提交材料清单：（一）食品经营许可申请表（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（三）法定代表人(负责人)的身份证明复印件（四）经营场所方位图、与食品 经营相适应的经营平面布局流程 图（标注主要设备设施）（五）外设仓库的具体地址、方位 图、面 积、设备设施、储存条件（六）食品安全管理制度：包括从业人员健康管理制度和培
4、训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品 经营过程与控制制度、 场 所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品 贮存管理制度、 废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度从事制售类的食品经营者，使用食品添加 剂， 应当制定食品添加 剂使用公示制度（七）直接接触食品的工具、容器和包装材料具有符合食品安全标准的承诺书（八）其他材料：1.自酿酒的经营者应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告2.连锁企业门店应提交包含连锁企业及品牌名称、 经营方式（加盟或直 营
5、）、 联系人、联系电话等内容的说明3.中央厨房还应提供食品供应商遴选制度加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度关键环节操作规程，包括采购、贮存、烹调 温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度4.单位食堂经营地址与主体地址不同的， 应提供场所合法使用的有关 证明5.利用自动售货设备从事食品销售的，申 请人还应当提交自 动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品 经营许可证的公示方法等材料6.申请销售散装熟食的，提交与生 产单位（供货商）的合作 协议（合同或意向书），提交生 产单位的食品生产许可证复印件（九）授权委托书（申请
6、人委托代理人提出许可申请时提交）本 单 位 （ 本 人 ） 承 诺 ， 申 请 食 品 经 营 许 可 证 所 提 交 材 料 真 实 有 效 。 谨 此 对 真 实 性 承担 责 任 。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日北京市食品药品监督管理局行政许可文书食 品 经 营 许 可 变 更 申 请 表 项 目 原许可事项 申请变更许可事项名称社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）住所经营场所外设仓库地址法定代表人(负责人)主体业态及经营形式1. 食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 市场内商户 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商 2. 餐饮服务
7、经营者普通餐饮(特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 微型餐饮) 中央厨房 集体用餐配送单位 3. 单位食堂学生食堂 托幼机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂 （含集体用餐配送 含中央厨房）标注：是否通过网络经营： 是 否 网址： 经营场所是否在食品集中交易市场内： 是 否 1. 食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商2. 餐饮服务经营者普通餐饮(特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 微型餐饮) 中央厨房 集体用餐配送单位 3. 单位食堂学生食堂 托幼机构食堂 职工食堂 工地食堂 其他食堂 （含集体用餐配送 含中央厨房）标注：是否通过网
8、络经营： 是 否网址： 经营场所是否在食品集中交易市场内：是 否经营项目1 预包装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售:保健食品(委托生产保健食品)特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品4.其他类食品销售: 5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕）9.自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）10.其他类食品制售: 1 预包装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售:保健食品(委托生产保健食品)
9、特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品4.其他类食品销售: 5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕）9.自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）10.其他类食品制售: 备注申请变更经营场所其它信息使用面积(平方米) 许可证编号许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日止固定电话 移动电话其他信息E-mail 邮政编码经营者名称、法定代表人（负责人） 、地址门牌号改变（实际经营场所未改变）提交材料：（一）食品经营许可变更申请表（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（三）食品经营许可证正本、副本原件（四）与变更食品经营
10、许可事项有关的其他材料（五）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）许可事项、布局流程、主要设备设施提交材料：（一）食品经营许可变更申请表（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（三）食品经营许可证正本、副本原件（四）上级主管部门批准的文件或者任职证明或文件、 变 更后法定代表人身份证明复印件（五）变更后经营场所方位图、与食品 经营相适应的经营 平面布局流程图（标注主要设备设施）（六）变更后外设仓库的具体地址、方位 图、面 积、设备设施、储存条件（七）与变更食品经营许可事项有关的其他材料（八）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）本单位（本人）承诺，申请变更许可所提交材料
11、真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日北京市食品药品监督管理局行政许可文书食 品 经 营 许 可 延 续 申 请 表名 称社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）主 体类 型法定代表人（负责人） 食品安全管理员住所经营场所是否外设仓库 是 否 仓库地址主体业态经营项目许可证编号 原许可证有效期限变化情况 布局流程、设施设备等有无变化无有（另附变化情况说明材料）提交材料：（一）食品经营许可延续申请表（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（三）食品经营许可证正本、副本（四）经营条件是否发生变化的声明（五）与延续食品经营许可事项有
12、关的其他材料（六）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）本单位（本人）承诺，申请许可延续所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日北京市食品药品监督管理局行政许可文书食 品 经 营 许 可 注 销 申 请 表名 称许可证编号固定电话申请人移动电话申请注销原 因1.食品经营许可有效期届满不再经营；2.食品经营者主体资格依法终止；3.食品经营许可依法被撤回、撤销或者食品经营许可证依法被吊销； 4.因不可抗力导致食品经营许可事项无法实施；5.法律法规规定的应当注销食品经营许可的其他情形。提交材料：（一）食品经营许可注销申
13、请表（二）食品经营许可证正本、副本（三）与注销食品经营许可有关的其他材料（四）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）本单位（本人）现向许可机关申请注销食品经营许可证 ，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日北京市食品药品监督管理局行政许可文书食 品 经 营 许 可 证 补 办 申 请 表名 称许可证编号 原许可证颁发日期食品经营许可证种类 许可证正本 许可证副本申请补办的原因 遗失 损坏公告报样粘 贴 处提交材料：（一）食品经营许可证补办申请表（二）食品经营许可证遗失的，申 请人应当提交在区县局、直属分局网站或者
14、其他区县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的， 应当提交 损坏的食品经营许可证原件（三）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）申请人签字（盖章）： 指定代表或者委托代理人签字：年 月 日 年 月 日注：1、提交的文件、证件应当使用 A4 纸。2、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或者签字笔（蓝色或者黑色） 。北京市食品药品监督管理局行政许可文书撤 回 办 理 食 品 经 营 许 可 申 请 表申请人 联系电话申请日期 主体业态撤回原因本单位（本人）现向许可机关申请撤回食品经营许可申请，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日授 权 委 托 书(行政审批事项)委托人：工作单位： 职 务：联系电话： 身份证件号码：被委托人：工作单位： 职 务：联系电话： 身份证件号码：兹委托 向食品药品监督管理机关办理 事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料、撤回申请的权利。3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、签收 批件的权利。5、其他权利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。(委托人单位公章) 被委托人：年 月 日 年 月 日注：已授权的请在中打“” ，未授权的请在中打“” 。
