1、贵州中耀矿业有限公司织金县珠藏镇润丰煤矿“813”较大瓦斯爆炸事故调查报告2014 年 8 月 13 日 10 时 10 分，贵州中耀矿业有限公司织金县珠藏镇润丰煤矿（以下简称润丰煤矿）发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成 3 人死亡,1 人受伤，直接经济损失约 558.8 万元。事故发生后，贵州省副省长王江平、毕节市市委书记张吉勇就事故抢险救援及善后处理分别作了重要批示。毕节市人民政府、贵州煤矿安全监察局毕节监察分局等单位相关领导立即赶赴事故现场，会同织金县人民政府全力开展事故抢险救援工作。救援工作结束后，依照国家对煤矿事故调查处理程序，成立了以贵州煤矿安全监察局毕节监察分局局长任树山为组长、毕节
2、市监察局副局长刘燕玲、市煤矿安全生产监督管理局局长周选明为副组长，毕节市安监局、公安局、监察局、工能委、总工会等单位组成事故调查组，并邀请毕节市人民检察院参加对事故进行调查。调查组经过现场勘查、调查取证、收集查阅相关资料和技术鉴定，经认真分析后，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人员及责任单位的处理意见和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位情况（一）贵州中耀矿业有限公司概况贵州中耀矿业有限公司（以下简称中耀公司）成立于 2011 年- 2 -5 月，属民营企业，公司现有煤矿 16 处（其中：毕节市织金县 2 处、纳雍县 1 处、七星关区 1 处）
3、，总设计生产能力 270 万吨/年。工商营业执照注册地为贵州省贵阳市，公司设置有安全管理部、通防部、机电运输部等安全管理机构，但各部室只设有部长一人，未配置相关技术管理人员。公司法人、董事长刘际布，负责全面工作；总经理朱有功，负责公司管理工作；总工程师刘罗保，负责技术管理工作；安全副总经理兼安全管理部部长谢启才，负责生产、安全管理工作；通防副总经理兼通防部部长卞西团，负责通风、防突工作。公司规定每月组织专业人员对所属煤矿的安全生产进行不少于两次检查，对检查中发现的问题下达隐患整改通知单，责令限期整改。（二）事故煤矿概况润丰煤矿位于织金县珠藏镇，设计生产能力 9 万吨/年，井田面积 0.6151
4、km2，始建于 2006 年，2009 年 9 月建设竣工并投产。采矿许可证号：C5200002012081120126909；工商营业执照注册号：52000000008996；安全生产许可证号：（黔）MK 安许证字1204。矿井采用斜井开拓，三条井筒，中央并列抽出式通风。可采煤层为：16 号、21 号、23 号、30 号四层，煤层平均厚度依次为：1.60m、1.3m、1.5m、1.35m，煤层平均倾角 9，现开采 16 号煤层。该矿 2012 年度矿井瓦斯等级鉴定结果为高瓦斯矿井；经鉴定：16号煤层在开采标高+1450m 以上无突出危险、自燃发火倾向性等级- 3 -为类、煤尘无爆炸危险性。其
5、余煤层未作煤与瓦斯突出危险性鉴定、煤层自燃发火倾向性和煤尘爆炸危险性鉴定。水文地质类型为中等。采煤方式为走向长壁后退式，采煤工艺为炮采，掘进方式为炮掘，矿井供电方式为双回路供电。矿井安装有 KJ90NA 型 安 全监 测 监 控 系 统 。瓦 斯 抽 放 系 统 :高 负 压 抽 放 泵 为 2EBA-253 型水环式真空泵一 台 ，电机功率 55KW，2BEC-253 型水环式真空泵一台 ，电机功率 45KW；低负压抽放泵为 2BEC-50 型水环式真空泵两 台 ，电机功率 200KW；两 趟 抽 放 管 路 ，主 管 均 为 直 径355mmPVC 管 ，支 管 均 为 直 径 165mm
6、PVC 管 。井底水泵房安装有 3 台 80DF-306 型离心泵，配套电机功率 37KW，二趟排水管路，一趟为直径 108mm 钢管，另一趟为直径 159mm 钢管。事故发生时，井下布置有 11615 切眼和 11618 运输上山两个掘进工作面，无回采工作面。该矿原管理人员及分工情况：矿长王亚龙，负责煤矿全面管理工作（安全资格证号：第 13152010400010 号）；总工程师已于事故发生前辞职离矿；生产副矿长钟海平，分管煤矿生产工作（安全资格证号：第 12052020500207 号）；安全副矿长王可超，分管煤矿安全工作（安全资格证号：第 1205202020200242 号）；机电副矿
7、长梁明军，分管煤矿机电运输工作（安全资格证号：第 11152020400024号）。2014 年 7 月 30 日，织金县安全生产监督管理局、工业经济和- 4 -能源局联合对润丰煤矿检查后，对该矿下达了停止井下一切掘进作业的现场处理。之后，刘际布让润丰煤矿工人全部放假，撤销煤矿各安全管理人员的相应职务，并拟聘请了相应的安全管理人员（但至事故发生时，新的安全管理人员还未正式接管煤矿），同时，安排谢启才和卞西团负责织金县金龙川煤矿（中耀公司下属煤矿，同样处于安全管理人员交接期间）、润丰煤矿安全管理人员交接期间的安全管理工作。7 月 30 日至本次事故时，润丰煤矿处于停产状态，除少数几名矿级管理人员
8、和监测监控人员在矿等待领取拖欠的工资外，其余人员已全部离矿。（三）事故地点情况事故发生在二水平皮带下山开口往下158m处。二水平皮带下山长约252m，该巷道沿16号煤层布置，巷道坡度约12 ，梯形断面，下宽 上宽 高=4 m3 m2.2m，净断面积7.7m 2，工字钢架棚支护。二水平皮带下山与回风下山以联络巷连通，形成负压通风系统。事故发生后，经现场勘察：二水平皮带下山距开口 190m 以下巷道、二水平回风下山下段及联络巷被水淹没（二水平皮带下山距开口 105m 至 135m 低洼段积水深度约 1.2m），二水平皮带下山段形成盲巷，巷道内未安设甲烷传感器。二水平皮带下山巷道未出现垮塌、冒顶、支
9、架歪斜等情况。二水平皮带下山和回风下山联络巷内有两台 QBZ-80 型开关（一台接潜水泵、另一台未接线）和一趟4mm2电缆，二水平皮 带下山 105m 至 135m 积水段有一台 BQW- 5 -隔爆型潜水泵，潜水泵、开关及电缆均完好，无失爆和电缆破损等情况。105m 至 135m 积水段以里无电缆及电气设备。二水平皮带下山往下 158m 处右帮支架上、下电缆钩内侧均有明显被烧烤痕迹，散落的风筒布也有明显被烧焦痕迹；该处 1 名死者身上佩戴的矿灯灯头与灯线已分离，线头铜芯有明显电弧灼烧痕迹，表明该处为爆炸地点。 （四）上级公司监管情况2014 年 6 月 27 日，中耀公司对润丰煤矿进行安全检
10、查时，发现该矿“一 盏矿灯失爆， 11618 上山监控分站电源箱失爆，11615 回风巷刮板运输机电机、钻机电机失爆，11615 运输巷一接线盒失爆”等重大安全隐患，但只对该矿作出了限期整改的现场处理决定，且未对其整改工作进行督促，之后也未对其整改情况进行复查。7 月30 日后，由于润丰煤矿被责令停产整改，安全管理人员被解聘、工人放假，中耀公司安排卞西团和谢启才负责新安全管理人员接手前的煤矿安全管理工作。因此，至本次事故时，中耀公司未对润丰煤矿进行安全检查，卞西团和谢启才也未对该矿进行安全检查。（五）县相关部门监管及各级包保人督促检查情况1、织金县安全生产监督管理局的监管情况织金县安全生产监督
11、管理局下设珠藏、三塘、城关等 5 个煤安分局对辖区内煤矿分片进行安全监管。其中，珠藏煤安分局负责润丰煤矿等 16 处矿井进行日常安全监管。各煤安分局对每处矿井每周进行不少于 1 次的安全检查，对停产（建）矿井每周进行 1 次安- 6 -全巡查。同时，各煤矿均配有 1-2 名驻矿安监员，润丰煤矿由于2014 年 1 月以来生产一直不正常，因此只配有 1 名驻矿安监员。安监局规定驻矿员每月驻矿不少于 22 天，其余 8 天由煤安分局包保人驻矿。2014 年 7 月 30 日，织金县安全生产监督管理局、工业经济和能源局联合对润丰煤矿进行安全检查，发现该矿存在“特种作业人员配备不足；11615 切眼、
12、11618 运输上山迎头两个钻场瓦斯超限，分别达 1.3%、1.2%”等 12 条安全隐患，作出了责令煤矿立即停止井下所有掘进作业，隐患整改结束经珠藏煤安分局验收合格后方可恢复掘进作业的现场处理决定。2014 年 8 月 9 日，珠藏煤安分局对润丰煤矿进行安全巡查，由于该矿工人已放假，管理人员被辞退，煤矿未对 7 月 30 日查出的隐患进行整改，井下也未进行生产作业，只进行通风、排水，因此对该矿作出了继续停止井下掘进作业的现场处理决定。2、织金县工业经济和能源局的监管情况织金县工业经济和能源局将辖区内煤矿分为南、北两个片区进行安全监管，润丰煤矿属于南片区。日常安全监管工作与织金县安监局配合开展
13、。2014 年 6 月，织金县工业经济和能源局对润丰煤矿进行安全检查，发现该矿存在特种作业人员配备不足等安全隐患，对该矿作出了限期进行整改的处理决定。7 月 30 日，织金县工业经济和能源局与织金县安监局联合对润丰煤矿进行安全检查，对该矿下达了停止井下掘进作业的现场处理决定。7 月 30 日至本- 7 -次事故时，织金县工业经济和能源局未对该矿进行安全巡查。3、各级包保人员对该矿督促检查情况珠藏煤安分局由王军负责包保润丰煤矿。王军每月驻矿 8 天，负责检查井下安全及督促煤矿整改存在的隐患。珠藏镇由副镇长张兵负责包保润丰煤矿。2014 年 7 月至本次事故时，张兵共到该矿检查 4 次，主要针对该
14、矿长期存在的劳资纠纷进行调解。织金县人民政府由副县长陈华负责包保润丰煤矿。陈华从2014 年 1 月至本次事故时，共到润丰煤矿安全检查 10 次，其中 3次为处理地质灾害和劳资纠纷。二、事故发生经过及抢险救援情况（一）事故发生经过2014年7月中下旬，织金县连降大暴雨（日最大降水量148mm），煤矿井下涌水量大增，由于主水 仓一台水泵损坏，排水能力不足，导致二水平皮带下山距开口190m以下巷道、二水平回风下山下段及联络巷被水淹没（二水平皮带下山距开口105m至135m低洼段积水深度约1.2m ），致使二水平下山段通风系统被阻断，二水平皮带下山段形成盲巷，煤矿使用211KW局扇配600mm风筒向
15、该巷道供风，利用距二水平皮带下山和回风下山80m处的联络巷经回风下山上段回风。为避免淹井，还在矿上等工资的王亚龙、梁明军临时找住在附近的几名原矿上工人每天到二水平皮带下山进行抽水作业。- 8 -8 月 13 日 7 时 30 分，原机电矿长梁明军安排瓦检员陈光荣、电工毛世军、彭祥志和秦飞腾 4 人到二水平皮带下山排水。8 时 10分，陈光荣、彭祥志等 4 人入井，先到达二水平皮带下山距开口105m 至 135m 低洼积水段排水，陈光荣 检查现场瓦斯浓度为1.8%，大约 1 小时后，陈光荣再次检查瓦斯浓度仍为 1.8%，随后陈光荣和秦飞腾到下部水淹处查看瓦斯和积水情况，彭祥志和毛世军在上面等待。
16、10 时 8 分左右，彭祥志和毛世军也往下段水淹处走，走了约 20m，突然发生了瓦斯爆炸。10 时 15 分左右，在主井口工作的工人谢兴贤跑到调度室汇报，称听到主斜井传出一声响，有一股风从井口吹出，王亚龙、梁明军、王可超立即赶到主斜井查看，发现主斜井井口处部分喷浆垮落，挂在井口的一块牌板掉落，3 人判断井下发生了事故，于是立刻换衣服下井救援，来到二水平皮带下山，发现局部通风机翻倒在巷道边，在局部通风机前约 50 米处，发现 1 名伤者（彭祥志），王亚龙和王可超即将其抬出地面，安排车辆送往织金健民医院治疗。随后，王亚龙和王可超又返回二水平皮带下山，与梁明军和后来赶到的驻矿安全员周福勇，在巷道内找
17、到了毛世军，毛世军已死亡。王亚龙等人继续搜寻，未找到失踪的秦飞腾、陈光荣。15 时左右，救援人员升井。（二）事故上报情况事故发生后，煤矿仅有的几名安全管理人员立即入井救援，搜索井下所有巷道找寻生还和遇难人员。由于救援人员严重不足，煤- 9 -矿又到附近的金龙川煤矿找人救援，但金龙川煤矿也处于停产状态，矿上仅有几名守矿人员。煤矿救援人员返回后再次入井搜寻，最后发现 1 名伤者、1 名死者，仍有 2 人失踪。17 时，煤矿向织金县安全生产监督管理局上报了事故情况。织金县安全生产监督管理局接报后，随即将事故情况向上级相关部门进行了报告。（三）事故救援情况接到事故报告后，贵州煤矿安全监察局毕节监察分局
18、、毕节市、织金县有关领导及部门立即赶赴事故现场，成立了以织金县县长王莉为组长的润丰煤矿“813”瓦斯爆炸事故抢险救援指挥部，组织开展抢险救援工作。织金县救护队于当天 18 时 20 分到达事故现场开展抢险救援工作。19 时 20 分救护队员在二水平皮带下山 147m 处发现第 1 名遇难人员（陈光荣），遇难人员侧身向外躺在巷道底板上，头发、面部和手有烧伤痕迹；在二水平皮带下山往里 159m 处发现第 2 名遇难人员（秦飞腾），遇难人员靠巷道左帮临时避难硐室边，侧身卷缩状往里倒，头发、面部和手有烧伤痕迹，所佩戴的矿灯灯头与灯线已分离。继续搜寻井下所有巷道、硐室未发现其他伤亡人员。抢险救援工作于
19、23 时 30 分结束。润丰煤矿“813”较大瓦斯爆炸事故共造成 3 人死亡，1 人受伤，善后工作已妥善处理。三、事故原因和性质调查组通过询问有关当事人、收集相关资料、聘请专家进行技- 10 -术鉴定，并对相关资料进行分析后，查清了事故原因。（一） 直接原因二水平皮带下山下段被水淹，巷道通风被阻断，局部通风机供风的回风不畅，致使二水平皮带下山局部瓦斯积聚，达到爆炸浓度；工人佩戴的矿灯灯线破损短路，产生电火花引发局部瓦斯爆炸，导致事故发生。（二）间接原因1、润丰煤矿（1）煤矿管理混乱。集团公司对原矿井管理层解聘后，未及时配备相应管理人员，矿井管理瘫痪，集团公司对矿井管理处于失控状态。（2）润丰煤矿安全技术管理不到位，未针对二水平皮带下山排水作业编制专门的安全技术措施并贯彻执行。（3）润丰煤矿电器设备安全管理、检查不到位，失爆矿灯仍然入井使用。（4）润丰煤矿现场瓦斯管理不到位。二水平皮带下山被水淹，通风被阻断后，未安设甲烷传感器监测巷道内瓦斯情况；现场瓦斯超限后，未进行撤人。2、贵州中耀矿业有限公司（1）中耀公司安全管理机构专职技术人员配置不足，设置的安全管理部、通防部、机电运输部等部室只配部长一人，且部长皆由相应的副总兼任，未配置相关技术管理人员。
