1、* 王云岭 1第七章 临床伦理决策 在某种情境中，医师如何选择一个好的行为？第一节 医学伦理决策 两人智慧胜一人？* 王云岭 2* 王云岭 3囚徒困境两个罪犯被当作嫌疑捉住，且隔离囚禁着，等待法官的审问。两人都在彻夜思考着一个问题：招供还是不招供。甲在想： “ 如果我坚持不招，他也不招，只能各判 1年徒刑，蛮不赖；但如果我不招，他招了，我就要做 15年牢。如果我招了，他没招，我主动立功能获释放，就赚了；但如果我招了，他也招了，我俩全要做 10年牢。 ” 其实这会儿乙盘算的也是同样的问题，可惜二人不能沟通，无法攻守同盟。他们困惑不已。* 王云岭 4道德上两难的选择两个人一前一后同时登山，
2、以一根绳索彼此相连。快到顶峰时突然处于下位者一脚踏空、失去重心、即将坠下。上位者因绳索的关系立即陷于危险。此时他有两个选择：要挽救自己只有主动割断绳索，结果是同伴身亡。而如果不割断绳索，其结果是与同伴一起坠下。请问：居于上位者该如何进行合乎道德的决策呢？是割绳索还是不割绳索呢？是依据后果论还是依据道义论？为什么？* 王云岭 5两难的选择一列刹车失灵的有轨电车飞奔而来，前面有两条轨道，一条站着五个人，一条站着一个人。如果按既定轨道行驶不扳道岔，电车将冲向第一条轨道压死五个人。那么是否应该扳道岔，将电车引向另一条轨道，压死上面的那一个人？ * 王云岭 6案例北方精神号战舰的引擎室挨了鱼雷，它开
3、始迅速下沉。 “弃船！ ”船长石铁心大声喊道。但是，没有几只救生艇是完好无损的了。船长石铁心站在一条救生艇的船头，这条已经严重超载的救生艇正挣扎着奋力逃离正在下沉的北方精神号。在这条救生艇的四周，在大西洋冰冷、灰色的海水中，到处都是尖叫声和绝望的呼救声。但是，考虑到这艘小船可能被颠覆，从而威胁到已经在船上的那些人的生命，是否还应该救起更多的水手？* 王云岭 7案例船长石铁心（用拉丁语）用低到别人听不见声音嘟囔了两句，接着，大声咆哮着发出了命令： “不要停！ ”船上有些人也嘀咕了两声，用的是英语，听起来像是 “明目张胆的谋杀 ”“无情的杂种 ”，甚至还有 “船长应该与船共存亡 ”，可所有人都习
4、惯了服从船长的命令。然而此时，一个在水中挣扎的水手奋力游到了船边，大家发现他是汤姆，船上一个年轻的侍者。他设法用两只已经被冻僵的手扒在船的上沿（不管是什么东西吧），而当他在做出最后一次绝望的、英勇的努力，试图把自己翻上船的时候，这艘救生艇令人惊心地似乎要翻了。“把他推回去！ ”船长石铁心向离汤姆最近的，坐在船后的伯特喊道，他是船上的厨子。问题： 伯特应该遵守船长的命令吗？以上案例所涉及的伦理学理论与价值 1、正义（或公正）（ Justice）理论。 2、义务论（ deontology）与后果论 3、善与恶* 王云岭 8艾滋病防治中的伦理难题在艾滋病病防治第一线的一位医生撰文介绍工作中遇到的难
5、题， 2名通过静脉吸毒感染 HIV的咨询者，每次咨询都要带一小包海洛因，说不吸就回不了家，该医生清楚吸毒是一种违法行为，对这种行为熟视无睹与社会公德和有关法律违背。但若咨询者以任何方式检举揭发前来求询的 HIV干扰者，必然会使求询者的积极性受挫，求询者在这里只能得到信任、帮助、行为指导，任何有碍求询者的行为都可能导致 HIV的传播，使公众受到伤害。一位经性途径传播的 HIV感染者，工作人员对他实施单线联系，他请求不要将他感染 HIV的情况告诉他的妻子和家人。工作人员深知这位丈夫随时有可能把HIV传染给妻子，不将实情告诉妻子，对这位妇女是不公平的。但同时意识到如果医务人员将该情况告诉其妻子，将损
6、害其家庭，其夫可能以绝望之心去传播HIV，报复社会，使更多的人蒙受其害。（根据以下文献编制：王世一、冯忠堂、程传贤 艾滋病防治工作中的几个伦理难题及其对策 中国医学伦理学 2001年 05期）讨论：医师应该如何化解上述伦理难题？* 王云岭 9* 王云岭 10一、医学伦理决策概念 （一）医学伦理决策内涵：1.决策概念广义的 “ 决策 ” ，是指任何一个包括提出问题、确立目标、设计和选择方案的过程；狭义的 “ 决策” ，是指从几种备选的行动方案中作出最终抉择，甚至被理解为是对不确定条件下发生的偶发事件所做的处理决定。本章所指的决策（ Decision-making），即抉择（ choice），是指根据行为的目标，拟订多个可行的方案，然后从中选出达到目标的最佳方案。
