1、 1 广东省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报） 单位名称 (公章 ) 有限公司 组织机构代码 - ( )（与组织机构代码证一致） 排污申报登记代码 （与排污申报表的代码一致） 中心位置经度 中心位置纬度 单位地址 区 镇街 联系电话 固定电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人及电话 手机 行业类别 排污种类 1、废水 ； 2、废气 ； （按排污单位实际勾选） 项目类型 1、新建项目 ； 2、现有项目 ； 3、改、扩建项目 新鲜用水量（万吨 /年） （排污单位按实际填报） 能源消耗量（万吨标煤 /年） （排污单位按实际填报） 废水排放量（万吨 /年） （排污单位按实际填报）
2、废气排放量（万标立方米 /年） （排污单位按实际填报） 格式文书一 2 主要生产工艺 （可附页） （排污单位按实际填报） 污水治理设施处理能力 (吨 /日 ) （排污单位按实际填报） 废水处理工艺 （可附页） （排污单位按实际填报） 废气治理设施处理能力 (标立方米 /时 ) （排污单位按实际填报） 3 废气处理工艺 （可附页） （排污单位按实际填报） 其他 4 二、水污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量 （排污单位按实际填报） 自动监测装置数量 排放去向 1、直接进入海域 2、直接进入江河、湖、库等水环境 3、进入城市下水道（再入沿海海域） 4、进入城市下水道（再入江河、湖、库） 5、
3、进入城市污水处理厂 6、直接进入污灌农田 7、进入地渗或蒸发地 8、进入其 他单位 9、工业废水集中处理厂 10、 其他 受纳水体 （排污单位按实际填报） 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 年废水排放量限值（万吨 /年） （排污单位按实际填报） 废水排放执行标准 根据环评批复及国家和省有关文件、政策要求执行相关标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 5 注：排污口、污染物可附页。 三、大气污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量 （排污单位按实际填报） 自动监测装置数量 （排污单位按实际填报） 排污口信息 排
4、污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 年废气排放量限值（万标立方米 /年） （排污单位按实际填报） 废气排放执行标准 根据环评批复及国家和省有关文件、政策要求执行相关标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限 值 6 注：排污口、污染物可附页。 7 四、申请单位需提交的相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 首次申领 1申请单位营业执照或组织机构代码证等法定身份证明；法定代表人或负责人身份证明 2建设项目环境影响评价批复文件 3. 建设项目落实环评批复文件意见的自查报告 4. 建设项目环境保护竣工验收批复文件 5. 其他 续证 1、最近一年内符合环境 监测频次要求的环境监测数据报告及设备运行证明 2、 排放污染物申报登记表 3、 重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料 4、现有企业原排污许可证正、副本 5、其他 备注： 1、以上材料应提供原件及复印件，复印件留存。 2、排污单位申领试运行或试生产期间的排污许可证可不提供首次申领中第 4 项材料。 五、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日
