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安拆申报表 西安市建设工程质量安全监督站设备安（拆）装申报表 受理单位： 年 月 日 编号： 使用单位 负责人 安全负责人 联系电话 邮政编码 安装地点 安（拆）装高度 设备名称 注册代码 型号 出厂时间 出厂编号 主要技术参数 额定荷载 跨度 提升高度 起重力矩 幅度 起升高度 制造单位 许可证编号 安装单位 现场施工负责人 安装证编号 联系电话 经办人 联系电话 身份证编号 安（拆）装人员 专业 资格证编号 安装单位对设备质量自检和拆除安全条件意见 （盖章） 年 月 日 使用单位对该设备是否符合国家规定、满足安全使用的意见 （盖章） 年 月 日 市建设质量安全