1、 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称 ： 填报日期 ： 年 月 日 申请类别： 首次申请 延期申请 陕西省建设厅 制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请 填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、本表在填写时如需要可复印加页。 五、本表可在陕西建设网 （ http:/） 下载后用 A4 纸打印。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的 建筑施工企业安全生产许
2、可证申请表 及附件材料的全部内容是真实的， 无任何隐瞒和欺骗行为 。本企业 此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违 法行为， 本企业 和本人 愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 。 企业法人代表： （公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址 邮编 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真 电子邮箱 职工年平均人数 资质类别及等级 主项资质 增项资质 资质证书编号 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证
3、书有效期 经 理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 三、项目 负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 注：本表应包含企业安全生产管 理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五 、特种作业人员 简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 六、安全生产许可证 审批情况 企业 申请 情况 本企业申请建筑施工企业安全生产许可证 正本 1 本、副本 本，请予以批准。 负责人签字： （公章） 年 月 日 初审部门意 见 （公章） 年 月 日 省建设厅审批意见 （公章） 年 月 日 证书编号 有效期 年 月 日至 年 月 日
