医美整形退款协议书范本(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医美整形退款协议书顾客姓名： 性别： 年龄： 缴费日期： 退费项目： 退费金额： 预约渠道： 一、退款理由：1. 治疗没有达到预期效果2. 对主诊医生不满意3. 对医院服务不满意（A咨询师；B手术医生；C美疗师；D护士；E其他）4. 自身原因（A、身体问题；B、时间问题；C、心理问题）5. 其他原因 二、审核签字日期咨询师运营主任院内领导3、 协议申明经双方友好协商，达成以下共识： 1、即本协议签署之日起，院方在协议规定期内将退款金额以银行转账方式划扣至顾客账户（收款人须顾客本人）；2、即本协议签署之日起，双方正式完全解除医患关系（医疗服务合同关系和相关纠纷等），院方不再对顾客方作出