住院患者使用自备药品申请书、责任书(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上住院患者使用自备药品申请书患者姓名：住院号：床号：性别：年龄：临床诊断：自备药品名称：生产厂家：药品批准文号：规格：数量：批号：效期：药品来源（尽可能附发票）：自备药品使用理由：医师意见（签名）： 年 月 日 备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。住院患者使用自备药品知情责任书我从考虑本人利益角度出发要求使用该自备药品。我也了解任何药物均具有风险，在根据病情并按用药操作技术规范使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外及并发症： 1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。 2、有关药物的副反应。 3、其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题