自费药品告知书(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上福泉志华医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于新型农村合作医疗、公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我详细告知。(患者或其授权的亲属在此签名)医 生签 字签 字日 期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。123456789