防疫复工人员健康信息表.docx

防疫复工人员健康信息表 个人健康信息承诺书 姓名 身份证号 性别 手机号码 本人承诺： 1.本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例 2.本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触 3.本人在过去 14 天没有与来自疫情重点区域（确诊病例累计超过 500例的省份）人员有密切接触 4.本人过去 14 天没有去过疫情重点地区（确诊病例超过 500 例的省份） 5.本人没有被留验站集中隔离观察或观留后已解除医学观察 6.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 承诺人： 年 月 日 说明：1.各省份确诊病例例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。 2.法律责任：根据刑法第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。 附件 4 复工人员健康申报表 姓名 性别 年龄