广州市医保门慢申请表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上广州市医疗保险门诊指定慢性病申请表*申请日期：2016年 月 日 编号：*姓 名*性别： 出生年月*个人身份证号个人电脑号*参保人电话医疗机构名称所在科室科室电话*指定门慢病种*病 情摘 要及诊断*主诊医生签名*专 科副主任以上医师签 名*参保人签名*全 科医疗部（盖章）注：1、带*号处为必填项,请接诊医师认真、准确、如实填写。2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。3、“编号”请收挂处的工作人员填写医保系统中的登记编号。4、此表收费处留存备查，医保系统打印的门慢诊断证明盖章后交患者。专心-专注-专业