1、海南省三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）海南医院评鉴暨医疗质量监管中心- 1 -说 明一、根据有关法律法规和规章，依据三级综合医院评审标准，我们制定了实施细则，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布。二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写。具体医院评审时的评分表另行制定。三、本实施细则共有 6 章 66 节 354 条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其他医疗机构的评审细则我们正在拟定。四、本实施细则将评审条目按照“标准” 和“评审要点”两部分列出。有些标准中已经具体到检查方法，
2、不再列出评审要点。- 2 -目 录第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求4二、医院内部管理机制科学规范5三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务6四、应急管理8五、临床医学教育10六、科研及其成果10第二章 医院服务一、预约诊疗服务11二、门诊流程管理12三、急诊绿色通道管理 13四、住院、转诊、 转科服务流程管理 14五、基本医疗保障服务管理15六、患者的合法权益15七、投诉管理17八、就诊环境管理 18第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 19二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤20三、确立手术安
3、全核查制度，防止手术患者、手 术部位及 术式发生错误21四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要 21- 3 -求五、特殊药物的管理，提高用药安全22六、临床“ 危急值”报告制度22七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生23八、防范与减少患者压疮发生23九、妥善处理医疗安全（不良）事件24十、患者参与医疗安全24第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织25二、医疗质量管理与持续改进27三、医疗技术管理29四、临床路径和单病种质量管理与持续改进31五、住院诊疗管理与持续改进32六、手术治疗管理与持续改进34七、麻醉管理与持续改进38八、重症医学管理与持续改进41九、感染性疾
4、病管理与持续改进43十、中医管理与持续改进 45十一、康复治疗管理与持续改进46十二、疼痛治疗管理与持续改进47十三、精神科疾病的管理与持续改进47- 4 -十四、药事和药物使用管理与持续改进48十五、临床检验管理与持续改进52十六、病理管理与持续改进54十七、医学影像管理与持续改进60十八、输血管理与持续改进62十九、医院感染管理与持续改进65二十、介入诊疗管理与持续改进68二十一、血液净化管理与持续改进70二十二、临床营养管理与持续改进73二十三、医用氧舱管理与持续改进75二十四、放射治疗管理与持续改进77二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进79二十六、病历（案）管理与持续改进80第五章 护
5、理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系82二、护理人力资源管理84三、临床护理质量管理与改进86四、护理安全管理89五、特殊护理单元质量管理与监测90第六章 医院管理一、依法执业96- 5 -二、明确管理职责与决策执行机制， 实行管理问责制97三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划99四、人力资源管理100五、信息与图书管理103六、财务与价格管理106七、医德医风管理108八、后勤保障管理109九、医学装备管理112十、院务公开管理115十一、医院社会评价116- 6 -第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求【标
6、准】 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。【评审要点】1、医院的定位为我省卫生规划设立的区域医疗中心或省级医疗中心，服务范围覆盖多个县市。评审时查阅海南省区域卫生规划，实地查看和通过病历资料了解门诊、住院病人的来源，医院提供服务范围（门诊、住院病人、院 际会诊等）信息。2、医院应承担医疗、教学、科研和 预防保健等工作，医疗服务能力是所在区域公认的最强医院之一。评审时了解上述范围的工作开展情况。检查医院能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量。检查医院能够体现重点学科（专科）的代表性技术的开展例数。医疗服务能力表现可参考以下几个方面评价：有无省 级或省级以上的重点学科
7、或临床重点专科、临 床特色专科；是否承担省级或省级以上专业技术质量控制工作； 是否具备 开展第三类医疗技术的资 格。3、医院的病床规模和房屋符合三级综合医院的基本标准。评审时参阅三级综合医院基本标准中的相关内容，达不到三级综合医院基本标准则为不合格。4、医院的总住院病床数不宜超过 2500 张，否 则适当扣分。【标准】 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗 的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入 诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【评审要点】1、查看医疗设备：按照卫生部三级综合医院基本标准，不具备者不合格。2、查看病房每床单元设备：按照卫生部三级综合医院基本标准，不具备者不
8、合格。3、检查医院急危重症和疑难疾病诊疗的人员数量、职称结构，技 术能力可以通过现场考核（问答、书面） 进行，能力不足者适当扣分。4、医学影像和介入诊疗部门应当提供 24 小时急诊诊疗服务；不能够者适当扣分。【标准】 临 床科室一、二级诊疗科目设置、人 员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。【评审要点】- 7 -1、一级临床科室必须设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科、重症医学科，达不到者不合格。2、二级临床科室设置：内科至少应当设立 7 个科室，下述科
9、室中必须具备其中 5 个以上：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科； 外科至少设 有普通外科、骨科、泌尿外科、神 经外科、胸外科（心血管外科可以单设或并在其中）；妇产科至少设有妇 科、 产科、计划生育三个专业科室；儿科 应当设立儿内科、新生儿科（或病室）。达不到者不合格。每个二级临床科室床位不低于 30 张（计划生育科室除外），否则不合格。3、平均每床至少配备 1.3 名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于 10%。每床至少配备 0.4 名护士，且 实际 从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的 50%。达不到者适当扣分。4、各临床科室
10、至少应具有一名副主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配 备合理（高级：中级：初级1：2：4）。达不到要求适当扣分。5、查卫生技术人才梯队建设制度，制度不健全或不合理适当扣分。6、重点科室的专业技术水平资料参见本节一（一）。【标准】 医技科室服务能够满足临床科室需要， 项目设 置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。【评审要点】1、医技科室至少应当设立药学部、医学 检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营 养科和相应的临床功能检查室。否则 不合格。2、医院应当设立预防保健科、消毒供应室、病案室、
11、信息科、医院感染管理科、医学工程科，无预防保健科、消毒供 应室、医院感染管理科、病案室、信息科者不合格，无医学工程科者适当扣分。3、各医技科室至少有一名副高以上职称的专业技术人员，达不到者适当扣分。医技科室的人员梯队建 设评价参见本节一（三）有关内容。4、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不得低于 1.5%，否 则适当扣分。5、重点科室的专业技术水平资料参见本节一（一）。二、医院内部管理机制科学规范【标准】 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【评审要点】1、医院的公益性就是在保证医疗服务质量和效率的前提下，解决医疗服务的公平性、适宜性和可行性，负
12、担基本卫生服务的需要的责任和义务。2、履行救死扶伤，防病治病的社会责任。3、向社会提供医学科研和医学教育等公共卫生服务。- 8 -4、治疗三无病人。5、承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援服务。6、免费培训基层医务人员，构建和 谐医患关系，防止过度医疗，关注民生的社会性公益活动。【标准】 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、 师资与经费落实，做好培训基地建设。【评审要点】查看相关资料，评价住院医师规范化培训的制度和措施，制度不健全、 师资和经费不落实适当扣分；未建设培训基地适当扣分。【标准】 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【评审要
13、点】1、检查医院的常见疾病诊疗规范，是否有国家制定或认可的临床诊疗指南、技术操作规程，是否装订成册。2、检查医院是否有开展临床路径管理和单病种质量控制的实施方案。【标准】 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程， 缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。【评审要点】1、查看医院优化医疗服务系统与流程， 缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间的具体措施。2、查看对比今年上半年与上年同期平均住院日对比资料。【标准】 按照国家基本药物临床应用指南、 国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规 范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。【评审要点】查医院药物、处方和合理使用等相关管理规定， 实
14、施细则， 发现不规范和不合理处方的扣分。【标准】 控制公立医院特需服务规模。 【评审要点】提供多种特需服务项目、质量标准及收费标准和审批资料。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务【标准】 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【评审要点】查看近三年来完对口支援任务的相关资料：- 9 -1、医院支援下级医院的工作计划、 实施方案。是否有双方医院签订的协议书。2、医院是否将对下级医院的援助情况纳入考评范围。3、医院有专门部门和人员负责对下级医院的支援工作。4、有受援医院的反馈意见和持续改进
15、的方案。【标准】 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【评审要点】查医院承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的资料。是否有相关的制度、培训方案和具体措施。【标准】 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任 务。【评审要点】1、医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助的任务，制定相关的措施来保障任务的落实。2、医院对目前实施医疗救治减免医疗费用的病种“ 结核病、艾滋病”等有完整的信息记录。3、医院有传染病报告的相关制度并得以落实，有 专人
16、负责。【标准】 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。【评审要点】1、医院针对急诊“绿色通道”的环境、学科专业部署和相关医疗支持有建设规划、工作计划和具体实施方案，并有门诊急诊住院连贯的医疗服务标准与流程，建立有效的监管与协调 机制。2、医院有整体各部门协作的标准， 职责任务明确，参与救治人员符合资质，为病人提供保证质量、连续 的医疗服务。3、有针对特殊人群（“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征级脑血管意外等）及群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况建立规范的“ 绿色通道 ”病情分级，有 优先的诊治制度及具体实施方案。保证手术渠道的畅通性，抢救小 组人员明确的联络方式和到位时间，并有定期演练和记录（包括空间安排，设 施配给，人 员调动）。4、年度就诊各种危重症需立即抢救患者的人数。医院每年度进入“ 绿色通道”就诊病人的数量、病种、预后质量等情况。5、医院急诊护士与“120”急救人员、病房间建立严格的交接班制度，有规范的患者转接及工作记录，以保 证病人的医疗资料转交接诊疗记录完整性、连续性和随时可查阅性。【标准】 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
