佛山市南海区人民法院诉讼费退费申请表 申请人 （单位） 案 号 收款人 （单位） 收款账号 开户行 名称 省（自治区） 申请 如生效裁判文书确定可退回诉讼费的，申请人申请按生效裁判文书确定的可退金额办理退费。 提交退费申请材料人签名 （手签并按捺指模） ： 联系电话（手机号） 提交时间 年 月 日 填表说明： 1.以上是必填项，请按要求填写。请当事人认真填写收款账户资料，由于资料错漏造成迟延退费或无法退费的责任自负。 2.申请人（单位）是指法院裁判文书上予以退款的案件当事人；收款人（单位）是指收取退款的人或单位。除法人单位已注销、涉外法人当事人退费等个别情形，申请人与收款人应一致。 3.开户行名称必须详细到省市某某支行，例如： XX 省（ XXXX 自治区） XX 银行 XX 市 XX 支行。若无法提供详尽银行信息，则写： XX 省（ XXXX 自治区） XX 银行 XX 市 XX 分行。 4.以下情况必须提供书面的授权委托书：预交款人有两个或以上，案件当事人有两个或以上，申请人（单位）不是收款人（单位）。 5.提交退费申请材料人可以是当事人或授权委托书中的受托人，具体是直接向法院提交相关退费材料的人。 6.联系电话请留手机号，并保持通迅畅通。 一 式 二 联
