1、个人中小客车 增量 指标申请表 （高层次人才、人才绿卡持有人、视同缴纳医保人员） 编号： 申请人姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日 申请类型： 普通车 节能 车 竞价 申请驾照时使用的证件类型： 居民身份证 军官证 士兵证 军官离退休证 港澳居民来往内地通行证 港澳居民身份证 台湾居民来往大陆通行证（台湾居民勾选此项） 护照 (华侨 及外国人员 勾选此项 ) 机动车驾驶证证号： 机动车驾驶证档案编号： 准驾车型（可多选）： A1、 A2、 A3、 B1、 B2、 C1、 C2、 C3、 C4、 C5、 D、 E、 F、 M、 N、 P 是否本地驾照： 是 否 本人名下 没有 在本市
2、登记中小客车 或 名下 中小客车在本市均登记为强制注销 ： 是 名下没有持有有效的中小客车指标或不具有更新指标申领资格 ： 是 2 年内没有发生逾 期未使用以摇号方式 取得的 增量指标的行为 ： 是 中小客车是否为盗抢状态： 是 被盗抢状态车辆牌号： 申请人类型： （请根据实际情况选择一种身份勾选） 高层次人才 是否已取得市高层次人才工作管理部门有效证明： 是 市人才绿卡持有人 是否持有广州市人才绿卡： 是 享受本市公医居民 是否取得 单位出具的工作及享受公医情况证明 ： 是 已缴医保离退休居民 是否 取得 本市职工社会医疗保险缴费年限 或缴费情况证明 ： 是 联系方式： 工作单位： 单位地址
3、： 手机号码： 固定电话： 电子邮箱： 联系地址： 邮编： （请根据实际情况，从 1-4 选项中勾选）： 1. 持有效广东省居住证的非本市籍人员 身份证号码： 2. 港澳居民： 地区： 香港 澳门 港澳居民身份证号码： 港澳居民来往内地通行证号码： 证件签发日期： 年 月 日 证件 有效日期： 年 月 日 英文姓： （选填） 英文名： （选填） 3. 台湾居民： 台湾居民身份证号码： 台湾居民来往大陆通行 证 号码 ： 证件签发日期： 年 月 日 证件有效日期： 年 月 日 4. 华侨及外国人员：护照 号码： 签证类型： 访问签证 居留许可 外国人永久居留证 一次有效来往大陆签证 多次有效来往
4、大陆签证 证件签发日期： 年 月 日 证件有效日期： 年 月 日 申请方式： 本人申请 代理人申请 代理人证件类型： 代理人证件号： 申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。 申请人知悉提供虚假信息、材料的 ，将被取消申请资格，收回已取得指标，且 3 年内 不得再提出申请，并承担相应的法律责任。 申请人签字： 年 月 日 代理人签字： 年 月 日 第一联 中小客车指标调控服务中心留存 个人中小客车 增量 指标申请表 （高层次人才、人才绿卡持有人、视同缴纳医保人员） 编号： 申请人姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日 申请类型： 普通车 节能 车 竞价 申请驾照时使用的证件
5、类型： 居民身份证 军官证 士兵证 军官离退休证 港澳居民来往内地通行证 港澳居民身份证 台湾居民来往大陆通行证（台湾居民勾选此项） 护照 (华侨 及外国人员 勾选此项 ) 机动车驾驶证证号： 机动车驾驶证档案编号： 准驾车型（可多选）： A1、 A2、 A3、 B1、 B2、 C1、 C2、 C3、 C4、 C5、 D、 E、 F、 M、 N、 P 是否本地驾照： 是 否 本人名下 没有 在本市登记中小客车 或 名下 中小客车在本市均登记为强制注销 ： 是 名下没有持有有效的中小客车指标或不具有更新指标申领资格 ： 是 2 年内没有发生逾期未使用以摇号方式 取得的 增量指标的行为 ： 是 中
6、小客车是否为盗抢状态： 是 被盗抢状态车辆牌号： 申请人类型： （请根据实际情况选择一种身份勾选） 高层次人才 是 否已取得市高层次人才工作管理部门有效证明： 是 市人才绿卡持有人 是否持有广州市人才绿卡： 是 享受本市公医居民 是否取得 单位出具的工作及享受公医情况证明 ： 是 已缴医保离退休居民 是否取得 本市职工社会医疗保险缴费年限 或缴费情况证明 ： 是 联系方式： 工作单位： 单位地址： 手机号码： 固定电话： 电子邮箱： 联系地址： 邮编： （请根据实际情况，从 1-4 选项中勾选）： 1. 持有效广东省居住证的非本市籍人员 身份证号码： 2. 港澳居民： 地区： 香港 澳门 港澳
7、居民身份 证号码： 港澳居民来往内地通行证号码： 证件签发日期： 年 月 日 证件有效日期： 年 月 日 英文姓： （选填） 英文名： （选填） 3. 台湾居民： 台湾居民身份证号码： 台湾居民来往大陆通行 证 号码 ： 证件签发日期： 年 月 日 证件有效日期： 年 月 日 4. 华侨及外国人员：护照 号码： 签证类型： 访问签证 居留许可 外国人永久居留证 一次有效来往大陆签证 多次有效来往大陆签证 证件签发日期： 年 月 日 证件有效日期： 年 月 日 申请方式 ： 本人申请 代理人申请 代理人证件类型： 代理人证件号： 申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。 申请人知悉提供虚假信息、材料的，将被取消申请资格，收回已取得指标，且 3 年内 不得再提出申请，并承担相应的法律责任。 申请人签字： 年 月 日 代理人签字： 年 月 日 第二联 申 请 人 留 存
