1、 26 行政执法文书范本目 录附 1：行政许可文书范本附 2：行政处罚文书范本附 3：行政强制文书范本附 4：行政收费文书范本附 5：行政征收文书范本附 6：行政检查文书范本附 7：送达文书范本注：其中带*的为需要现场出具的执法文书 27 附件 1行政许可文本样本（带*的为需现场出具的执法文书）*行政许可申请受理通知书（1-1）；*行政许可申请材料补正告知书（1-2）*行政许可不予受理决定书（1-3）核查笔录（1-4）询问笔录（1-5）*行政许可利害关系人告知书（1-6）陈述申辩笔录（1-7）。*行政许可特别程序告知书（1-8）特别程序审查情况表（1-9）*行政许可听证告知书（1-10）*举行
2、行政许可听证通知书（1-11）行政许可听证笔录（1-12）专家评审讨论记录（1-13）行政许可延期审批表（1-14）行政许可延期通知书（1-15）。行政许可决定审批表（1-16）。*准予行政许可决定书（1-17）*不予行政许可决定书（1-18）*准予变更行政许可决定书（1-19）*不予变更行政许可决定书（1-20）*准予延续行政许可决定书（1-21）*不予延续行政许可决定书（1-22）。 28 1-1行政许可申请受理通知书编号：（申请人名称）：年 月 日，本机关收到你申请（行政许可事项名称）所提交的下列（补正）材料：经审查，你（单位）申请的该行政许可事项属于本机关职权范围，申请材料齐全，符合法
3、定形式，根据中华人民共和国行政许可法第三十二条的规定，现予受理。特此通知。联系人：联系电话：监督电话：（行政机关专用印章）年 月 日注：本通知书一式两份，申请人、受理机关各存一份。 29 1-2行政许可申请材料补正告知书编号：（申请人名称）：年 月 日，本机关收到你申请（行政许可事项名称）所送的有关材料后，依法进行了审查，发现你所送的材料不齐全（或不符合法定形式），具体存在问题及需补正的内容如下：（经办人视材料中的情况据实详细填写）请你依照（法律、法规、规章名称）第 条第 项第 款的规定，将补正后的材料送本机关。特此通知。联系人：联系电话：监督电话：（行政机关专用印章）年 月 日注：本告知书一
4、式两份，申请人、受理机关各存一份。 30 1-3行政许可不予受理决定书编号：（申请人名称）：年 月 日，你向我机关提出的（行政许可事项名称）申请事项，经审查， （根据不同情况，应具体填写属于以下的某种情形：1、该事项依法不需取得行政许可。2、该事项依法不属于本行政机关职权范围，请向（其他某行政机关名称）提出行政许可申请。3、（其他不予受理理由）。 ）本机关决定不予受理。对本决定不服，可以自接到本决定之日起 60 日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在 3 个月内依法向（人民法院名称）提起行政诉讼。（行政机关专用印章）年 月 日注：本决定书一式两份，申请人、受理机关各存一份。 3
5、1 1-4核 查 笔 录共 页第 页时 间： 年 月 日 时 分至 时 分地 点： 核查内容： 核 查 人： 行政执法证件编号： 记录人： 核查对象（基本情况）：参 加 人：核查记录：核查意见：注：应有核查对象对笔录认可的意见，注明“情况属实” 的字样并签名或盖章 32 1-5询 问 笔 录共 页第 页时 间： 年 月 日 时 分至 时 分地 点： 询 问 人： 行政执法证件编号： 记录人： 被询问人（基本情况）：参 加 人：询问内容：注：应有询问对象对笔录认可的意见，注明“记录属实” 的字样并签名或盖章 33 1-6行政许可利害关系人告知书编号：（有关利害关系人名称）：年 月 日本机关受理（
6、申请人名称）提出 （行政许可事项名称）申请后，依法进行了审查。经审查，发现该行政许可事项可能直接关系你（单位）的重大利益。依据中华人民共和国行政许可法第三十六条规定，你（单位）享有陈述权、申辩权。请你（单位）自接到本告知书之日起 日内，向本机关陈述你（单位）对该项行政许可事项的意见。逾期未进行陈述、申辩，视为放弃上述权利。特此告知。联系人：联系电话：（行政机关印章）年 月 日注：本告知书一式若干份，利害关系人代表、受理机关各存一份。1-7陈 述 、申 辩 笔 录 34 共 页第 页时 间： 年 月 日 时 分至 时 分地 点： 承 办 人： 记录人： 陈述（申辩）人：陈述（申辩）内容：注：应有
7、陈述（申辩）人对笔录认可的意见，注明“记录属实” 的字样并签名或盖章。 35 1-8行政许可特别程序告知书编号：（申请人名称）：本机关于 年 月 日受理你（单位）提出的（行政许可事项名称）行政许可申请。根据（ 法律、法规、规章依据 ），需要进行：（视不同情况，在下述符合的情形前的括号内划“”）（ ）听 证， （ ）招标， （ ）拍卖， （ ）检验， （ ）检疫， （ ）检测， （ ）鉴定， （ ）专家评审，所需时间为 日。依据中华人民共和国行政许可法第四十五条之规定，该时间不计算在行政许可法定期限内，行政许可期限顺延。 特此告知联系人：联系电话：（行政机关专用印章）年 月 日注：本告知书一式两份，申请人、受理机关各存一份。
