1、 1 附件 1：浦东新区创新型 孵化器 审核登记申请表 孵化器基本情况 申报单位 成立时间 注册地址 邮编 孵化器 地址 邮编 孵化器名称 组织机构代码 企业税号及主管税务局 开户银行 账号 法人代表 姓名 电话 电子邮件 手机 孵化器负责人 姓名 电话 电子邮件 手机 联系人 姓名 电话 电子邮件 手机 在孵企业数 在孵创业团队数 在孵企业 (创业团队 )从业人员 数 孵化器简介 孵化器场地 及资金 孵化器类型 科技企业孵化器（ 综合型 专业型） 众创空间 （ 综合型 专业型） 专业领域 电子与信息 先进材料 资源与环境 绿色农业 生物、医药 先进制造 新能源、高效节能 其他 2 总 面积
2、孵化面积 (在孵企业、创业团队办公） 公共服务面积 (在孵企业、创业团队活动 ) 办公面积 (孵化器管理团队办公 ) 场地到期年限 主要服务内容 自有投资资金金额 自有投资资金来源 合作风险投资机构及合作方式 孵化器股权结构 孵化器注册资金（万元） 实到资本金（万元） 股权结构 股权变化情况 孵化器管理团队 员工总数 博士 硕士 本科 大专及其它 主要核心管理人员 姓名 性别 年龄 专业 学历 主要工作 3 备注：请如实完整填写相关内容，如不存在所列项目中内容则填无。 需要提供的附件如下： 1、 企业营业执照、税务登记证、组织机构代码证复印件 ； 上一年度财务报表； 2、 资金到位证明； 3、孵化或服务场地证明（房 产证、租赁协议、平面规划图等）； 4、孵化器主要负责人及其他主要管理人员的学历、工作经历、社保缴纳清单等基本情况及其证明材料； 5、内部管理制度、财务制度、项目管理制度等； 6、入孵企业（注册在浦东）和创业团队的名录及基本情况表、入孵协议、入孵企业营业执照等； 7、孵化器对外合作协议以及开展的创业孵化服务和活动的证明材料； 8、其他相关证明材料申请单位意见：（申报单位负责人承诺材料内容可靠，数据真实。） 法 定代表人（授权人）签章： （ 公 章 ） 年 月 日 主管单位意见 ： 区 科经委 （ 公 章 ） 年 月 日 4
