1、附件 2： 申请 表 示范文本 药品经营许可证变更申请表 企业名称（盖章）： *市 *药店 敬 告 1、申请人提交文件、证明、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证明复印件。 2、申请人提交的文件、证明、证件应当使用 A4 纸。 3、申请表可用钢笔填写或用电脑编辑打印，但当事人必须用钢笔签字。 4、企业填写变更申请表一式三份，办完变更手续后一份留原发证机关存档，一份留属地食品药品监督管理部门或机构存档，一份留企业存档。 贺州市 食品药品监督管理局制 药品经营许可证变更申请表 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 企业名称 *市 *药店 XXX 市 xx 药店
2、 注册地址 贺州市 XX 路 X 号 贺州市 *路 XX 号 仓库地址 贺州市 XX 路 X 号 贺州市 *路 XX 号 法定代表人 - - 企业负责人 - - 质量负责人 刘 XX 李 XX 质 管 机 构 负 责 人 - - 经济性质 - - 隶属单位 - - 经营范围 - - 谨此确认以上所填内容不含 虚假成分。 法定代表人（或企业负责人）签字： 年 月 日 注： 1、只填登记事项变更的栏目，登记事项未变更的不填。 2、企业地址应填写市（县）、街道名称及门牌号码。 药品经营许可证变更提交文件、证件目录 序号 文件、证件名称 有关说明 页数 1 企业原质量负责人的免职文件 复印件 1 2
3、企业新的质量负责人的任免文件及聘用证明 复印件 1 3 企业新的质量负责人的 职称证、学历证、资格证书 复印件 3 谨此确认以上所填内容不含虚假成分。 经办人签字： 联系电话： 年 月 日 注： 在“有关说明”栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件。 药品经营企业变更事项审查情况 办公地址、仓库地址及仓贮条件变 更 现 场 检 查 情况 审查人员签字： 年 月 日 变 更 材 料 审查意见 审查人员签字： 年 月 日 受委托县（区）食品药品监督管理局意见 单位盖章： 年 月 日 市食品药品监督管理局药品流通监管科审查意见 审查人员签字： 年 月 日 市食品药品监督管理局审批意见 单位盖章：
4、年 月 日 变 更 登 记 文 件、证件的归档情况 领证人签字 年 月 日 个 人 简 历 姓 名 李 性 别 男 身份证号 123456789012345678 出生年月 年月 民 族 汉 户籍所在地 广西贺州市 联 系方式 联系地址 贺州市路号 住宅电话 （ 0771） 1234567 手 机 12345678901 教育状况 （最高学历） 毕 业 学 校 专 业 学 历 毕 业 时 间 学 制 药学院 专 业 大专 年月 3 年 个 人 简 历 工作时间段 工 作 单 位 所 在 部 门 职 务 1997 年 8 月-2001 年 12 月 医院 制剂室 主任 2002 年 1 月-2013 年 10 月 广西医药有限责任公司 质量管理部 部长 2013年 11月至今 贺州市药店 总经理室 质量负责人 谨确认以上所填内容不含虚假成分 本人签字： 年 月 日
