低价药 品 申请表 编号： 申请 企业 受 权人姓名 联系方式 产品流水号 是否为本企业生产药品 是 否 是否为本企业 代理 药品 是 否 申请 事项 该品符合低价药品日均费用标准（西药不超过 3元、中成药不超过 5元），申报纳入低价药网采目录。 材料清单 （材料另附） 1. 企业授权书（加盖鲜章） 2. 产品批件 3. 药品说明书 受权 人签字：
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