1、高血压脑出血微创治疗提要广东省第二人民医院神经外科李志超 李明耀 第一部分 全程治疗原则一、必须坚持三条治疗原则 处理血肿时，应注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落。 控制和降低血压应缓和适度，让血压保持平稳，忌大起大落，影响脑血流灌注。 努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据 24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。二 、 三大致死因素和十大并发症 三大致死因素A. 颅内继续出血或再出血； B.急性脑水肿或脑肿胀； C.感染 (肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿
2、系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染 )。提示：治疗上应始终针对这三大环节，进行对症治疗。 十大并发症 A.中枢性高热； B.癫痫大发作； C.肺炎； D.胃肠道出血； E.水电平衡紊乱； F.泌尿系感染； G.急性肾功能衰竭； H.脑梗塞； I.急性心衰，肺水肿； J.枕部、骶尾部褥疮。提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。三、严格无菌原则第二部分 术前、术中处理要点 一、 入 院 术 前 处 理 1.检查：细问病史、查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间，血糖，头颅 CT;2.治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之后，酌情在发病
3、6小时后应用脱水药 ;3.术前准备 : 剃头，采用 CT引导、标志物定位法确定血肿穿刺平面、头表穿刺点和穿刺靶点；苯巴比妥钠针 0.1 术前半小时肌注（含昏迷患者）；普鲁卡因皮试，青霉素钠皮试；插导尿管； 保持患者相对安静，必要时安定针 10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注（分钟内注完）；调控血压，使之维持在相对正常水平 ;二、 手 术 时 期 选 择1.凡幕上血肿超过 30毫升，幕下血肿超过 10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术；2.幕上血肿小于 30毫升，幕下血肿小于 10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及
4、家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病 6小时后手术为宜；3.一侧瞳孔散大，昏迷，对侧肢体偏瘫，已发生小脑幕切迹疝的患者，应立即手术（酌情选择微创或开颅术）；4.双侧瞳孔散大，深昏迷超过小时者，可选用开颅手术；超过 3-6小时，要立即开颅术，但在开颅术前，可酌情先行微创术，清除大部分液态和半固态血肿，迅速缓解颅内压，可帮助提高抢救成功率；5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫， CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后 20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。三、 颅内血肿微创清除方法1.准确定位2.选择好穿刺靶点 : 球形血肿，靶点在血肿中心
5、；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。3.冲洗液配制与应用 有出血倾向者，先常规选用生理盐水250ml+地塞米松 10mg等混合液冲洗；对深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水，否则宜引起严重的不良反应和诱发癫痫。 无出血倾向者，常温下生理盐水250ml+地塞米松 10mg+肝素半支，或单用生理盐水 +地塞米松。4.液化剂配制与应用 无出血倾向者，尿激酶 2-4万单位透明质酸酶1-2支肝素半支或 1支。 有出血倾向，尿激酶 2-4万单位透明质酸酶 1支，或单用尿激酶一种。 脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次 2-5万单位为宜。 说明：以上液化剂混合配制成 3-4毫升，再行血肿腔内注射。
