国家临床药师培训基地学员申请表.doc

1 国家 临床药师培训基地学员申请表 申请人姓名 工 作 单 位 申请 培训医院 广州医科大学附属第二医院 申请培训 专业 填 表 时 间 年 月 日 2 国家 临床药师培训基地学员申请表 姓名 性别 民族 出生 年月 身份 证号 技术 职称 行政职务 单位 通讯地址 邮编 最后 学历 毕业时间 毕业院校 专业 学位 联系电话 电子信箱 现从事专业 培训专业 掌握何种外语 熟练程度 工作简历 起止年月 单 位 主要论文 / 科研情况 3 本人专业水平 从事临床药学工作经历 具体专业方向及本人拟进修何种专业 药学部 /药剂科主任意见 （ 签字 ） 年 月 日 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 接收部门 意见 （ 签字 ） 年 月 日