1、岳阳市劳动能力鉴定申请表 姓 名 性 别 年龄 相 片 身份证号 码 联系电话 详细住 址 单位名 称 单位地 址 联系电话 申 请 鉴 定 项 目 申请鉴定以 下 第 项 ，共 项 1、伤残等级鉴定 2、护理依赖程度鉴定 3、非法用工单位伤亡人员的劳动能力鉴定 4、供养亲属劳动能力鉴定 5、其他 伤病发生时间 诊治医院 工伤认定时间 工伤认定 决定书号 伤病治疗过程简述 及医疗机构对伤病诊断结论 ： 提供资料情况 职工或直系 亲属意见 签 字： 年 月 日 单位意见 法人代表 签字： 盖 章： 年 月 日 备 注 填表说明： 一、申请与工伤有关的鉴定，必须提供工伤认定结论书。 二、申请鉴定
2、项目 一栏， 请按鉴定内容用大写汉字填写具体鉴定哪项。申请 供养亲属 劳动能力鉴定时，应将供养亲属 和工亡职工的关系填写在职工或亲属意见一栏中。 三、诊治医院一栏，申请与工伤有关的鉴定、确认时一般填写职工本人的工伤定点医疗服务机构，以及工伤后首次治疗的医疗机构，申请其他鉴定时一般填写就诊的基本医疗定点医院。 四、伤病治疗过程简述一栏，应详细写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。 五、用人单位应当在“用人单位意见”一栏明确填写是否要求陪同鉴定。 六、职工或直系亲属意见一栏，如职工本人不能填写由直系亲属代写时，应写明与伤病者的关系。 七、本申请表一式一份，交劳动能力鉴定机构。
