1、妇产科学内容整理第 3 章 女性生殖系统生理【知识点 1】月经：指伴有卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的重要标志。（1）月经第一次来潮称为月经初潮，多在 1314 岁之间，但可能早在 11 岁或迟至 15 岁。（2）两次月经第 1 日的间隔时间称为一个月经周期，一般为 2135 天，平均 28 天。（3）每次月经持续时间称为经期。一般为 28 日，平均 46 日。（4）正常月经量 2060ml，超过 80ml 为月经过多。【知识点 2】卵巢的功能：产生卵子并排卵的生殖功能；产生性激素的内分泌功能。排卵周期：从青春期开始至绝经前，卵巢在形态和功能上发生
2、周期性变化，称为卵巢周期。卵巢合成激素种类为：雌激素、孕激素及少量雄激素。雌激素的合成机制见 P19【知识点 3】排卵日期的计算：下次月经来潮前 14 日左右；【知识点 4】月经周期中各激素的变化情况（仔细看书）【知识点 5】排卵的提示：宫颈粘液周期性变化：宫颈粘液分泌量不断增加，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度可达 10cm 以上。粘液干燥后可见羊齿植物叶状结晶；（妊娠后见珠豆状椭圆体）阴道粘膜的周期性变化：雌激素作用下阴道上皮底层细胞增生，逐渐演变成复层扁平上皮，上皮细胞内富含糖原，经乳酸杆菌分解变成乳酸，保持阴道内的酸性环境，防止病原菌增殖；输卵管周期性变化：输卵管肌层发育，上皮分泌增加提
3、供营养物质，平滑肌节律性收缩振幅及频率加强；基础提问：在排卵后由于孕激素的作用，基础提问会提高 0.30.5，可作为判定排卵日期的标志之一。【知识点 6】卵巢性激素的生理作用（孕激素和雌激素）P20雌激素 孕激素子宫肌 促进增生、肥大；增加对缩宫素的敏感性抑制宫缩；降低对缩宫素的敏感性子宫内膜 促进腺体、间质增生和修复 促使其转化为分泌期输卵管 加强平滑肌节律性收缩振幅 抑制平滑肌节律性收缩振幅和频率宫颈 促使宫颈口松弛，扩张，阴道粘液分泌增加，性状稀薄，富有弹性，易拉丝促使宫颈闭合，粘液分泌减少，性状变粘稠阴道上皮 促使上皮增生角化，变厚 加快上皮细胞脱落乳房 促使乳腺管增生 促使乳腺小叶及
4、腺泡发育代谢 促使水钠储留 促进水钠排泄第 4 章 妊娠生理【知识点 1】受精卵形成及着床相关知识点：（1）精子获能的部位在输卵管壶腹部与峡部连接处；（2）晚期囊胚在宫腔着床时间为受精后 78 天；（3）受精卵着床经过定位、粘附、侵入三个过程；【知识点 2】受精卵着床的条件：透明带消失；囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；孕妇体内有足够量的孕酮。【知识点 3】孕周从末次月经第一日算起，通常比排卵或受精时间提前 2 周，比着床时间提前 3 周；妊娠 10 周（即受精后 8 周）内的人胚称之为胚胎；妊娠 11 周起称为胎儿。20 周前：胎儿身长（妊娠月份）cm20
5、 周后：胎儿身长（妊娠月份5）cm【知识点 4】胚胎、胎儿发育各阶段特征：（以 4 周为一孕龄单位）4 周末：可以辨认出胎盘和体蒂；10 周末：此为胎儿和胚胎的分界点；此时血中 hCG 达到最高值；12 周末：出现不规律性无痛性宫缩；16 周末：从生殖器可确认胎儿性别；经产妇可自觉胎动；20 周末：出现吞咽、排尿等活动；初产妇可自觉胎动；（详尽版本见 P30，上述仅为常考点）【知识点 5】胎儿附属物：是指胎儿以外的组织，包括胎盘，胎膜，脐带和羊水。胎盘的构成：羊膜，叶状绒毛膜，底蜕膜。【知识点 6】胎盘合成功能：（1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）：由滋养细胞分泌，在受精 10 日后可自母体血清
6、中测出，为诊断早孕的最敏感方法；着床后 10 周达高峰，产后 2 周内消失；（2）人胎盘生乳素；（3）雌激素：早期由卵巢黄体产生，妊娠 10 周后由胎儿-胎盘单位合成；（4）孕激素：早期由卵巢妊娠黄体产生，妊娠 810 周后由胎盘合体滋养细胞分泌【知识点 7】羊水：早期羊水为无色澄清液体，由母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；中期后，胎儿尿液成为羊水的主要来源；晚期胎儿肺参与羊水生成。38 周：羊水约 1000ml；40 周：羊水约 800ml；过期妊娠：羊水约 300ml【知识点 8】妊娠期母体循环系统变化：（1）心脏：心浊音界扩大，心尖搏动左移 12cm。部分孕妇可闻及心尖区级柔和吹风样收缩
7、期杂音，第一心音分裂及出现第三心音，产后逐渐小时。心电图因心脏左移出现电轴左偏 15。心脏容量至妊娠末期约增加 10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加 1015 次；（2）心排出量：心排出量自妊娠 10 周逐渐增加，至妊娠 3234 周达高峰，心排出量为孕期最重要的改变，临产后在第二产程心排出量也显著增加；（3）血压：妊娠早期及中期血压偏低，妊娠 2426 周后血压轻度升高，收缩压无变化，舒张压可轻度降低，导致脉压稍增大。孕妇体位影响血压。妊娠晚期仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少、心排出量减少使血压下降，形成仰卧位低血压综合症。侧卧位能解除子宫压迫，改善血液回流。第 5 章 妊娠诊
8、断【知识点 1】妊娠全过程从末次月经第一日算起，孕龄为 280 日，即 40 周。临床上分为 3 个时期：第 13 周末之前为早期妊娠，第 1427 周末称为中期妊娠，第 28 周及其后称为晚期妊娠。【知识点 2】 （1）黑加征（Hegar sign）：停经 68 周，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。早孕反应：停经 6 周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲缺乏，喜食酸食、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，多在停经 12 周左右自行消失。（2）B 超检查：早期确诊宫内妊娠的最佳方法（而不是 hCG） ，停经 35 日，宫腔内可见圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠 6
9、周可见胚芽和原始心管；妊娠 18 周可见胎动。（3）宫颈黏液涂片可见珠豆状椭圆体，若黏液稀薄，镜下出现羊齿植物叶状结晶，基本排出早期妊娠。（4）胎动：初产妇 20 周可自觉胎动，经产妇 16 周可自觉胎动。【知识点 3】不同妊娠期的子宫底高度及子宫长度（选择题常考，重点！）妊娠周期 手测子宫底高度 尺测子宫底高度（cm）12 周末 耻骨联合上 23 横指16 周末 脐耻之间20 周末 脐下一横指 1824 周末 脐上一横指 2428 周末 脐上三横指 2632 周末 脐和剑突之间 2936 周末 剑突下 2 横指 3240 周末 脐和剑突之间或略高 33可借助口诀记忆：三四五在下腹，六一七三八
10、中间，九剑十返妊娠完。【知识点 4】胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位（1）胎姿势：胎儿在子宫内的姿势；（2）胎产式：胎体纵轴与母体纵轴关系为胎产式，胎体纵轴与母体纵轴平行者为纵产式；（3）胎先露：最先进入骨盆的胎儿部分成为胎先露；（4）胎方位：胎先露部的知识点与母体骨盆的关系为胎方位。（注意几种易混常考方位：若胎头矢状缝位于骨盆左斜径上，前囟在骨盆的右前方，则为枕左后位；若胎头矢状缝位于骨盆右斜径，前囟在骨盆的左前方，则为枕右后位。若矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方，则为枕左横位；反之为枕右横位。 ）第 6 章 异常妊娠【知识点 1】流产：妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而终
11、止者，称为流产。胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因；子宫解剖结构异常是晚期习惯性流产的原因。【知识点 2】自然流产根据发展不同，可以分为四种类型：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。临床表现的鉴别如下表所示：病史 妇科检查类型出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符难免流产 中多 加剧 无 扩张 相符或略小不全流产 少多 减轻 部分排出 扩张或有组织堵塞 小于妊娠周数完全流产 少无 无 全部排出 闭 正常或略大注：1、尤其需要注意宫颈口的张开与闭合以及子宫大小，这两点在解题中运用极为频繁2、子宫大于妊娠周数见于胎盘早剥，需与此进行鉴别。
12、3、除此之外，还有稽留流产、复发性流产和流产合并感染三种特殊情况。【知识点 3】流产处理：（1）先兆流产：一般治疗；（2）难免流产：早期流产应行清宫术，晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用大剂量缩宫素，胎儿及胎盘娩出后，必要性清宫术以免残留；（3）不全流产：一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术；（4）完全流产：无感染无须特殊处理。 （5）稽留流产：（重点！）处理较困难，胎盘机化，与子宫紧密粘连，导致刮宫困难。晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能异常，导致DIC 甚至造成大出血。若凝血功能正常，口服炔雌醇或肌注苯甲酸雌二醇，提高子宫肌对缩宫素的敏感性；子宫12 孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素
13、，术中需警惕子宫穿孔，一次刮不尽可 57 日后再次刮宫；子宫12 孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿胎盘排出；若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆，待凝血功能好转后，再行刮宫。【知识点 4】异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕，根据种植部位不同可以分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。其中以输卵管妊娠最为常见。以输卵管炎症为最常见病因。输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠。【知识点 5】输卵管妊娠（重点！）最常部位是壶腹部。临床表现：（一）典型症状为
14、停经后腹痛与阴道流血：（1）停经；（2）腹痛；（3）不规则阴道流血；（4）晕厥与休克：和阴道流血量不成正比；（5）腹部包块；（二）体征：（1）一般情况：有休克的体征；（2）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为显著，但腹肌紧张轻微，出血量多时移动性浊音阳性；（3）盆腔检查：阴道后穹窿饱满，有触痛。宫颈举痛征阳性（将宫颈轻轻上抬或左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛。 ） ，此为输卵管妊娠的主要体征之一。【知识点 6】输卵管的辅助检查：（1）hCG 升高对早期诊断以为妊娠至关重要；（2）孕酮测定：对判断正常妊娠胎的发育情况有帮助；（3）B 超声诊断：对异位妊娠诊断必不可少；（4）腹腔
15、镜检查：是诊断异位妊娠的金标准；（5）阴道后穹窿穿刺：适用于腹腔内出血的病人，简便可靠，穿刺抽出暗红色不凝血提示血腹症存在；【知识点 7】输卵管妊娠的鉴别诊断见 P55【知识点 8】输卵管妊娠的治疗：（1）药物治疗，多选用氨甲蝶呤，指征：（1）无药物治疗的禁忌症；（2）输卵管妊娠未发生破裂；（3）妊娠囊直径4cm；（4）血 hCG2000IU/L；（5）无明显内出血。（二）手术治疗：输卵管妊娠发生破裂，进行性出血，异位妊娠有进展（如血 hCG3000IU/L 者） ，需采用手术治疗，保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。（1）保守手术：伞部输卵管可行挤压将妊娠产物挤出，壶腹部妊娠
16、行输卵管切开术，取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断断吻合。（2）根治手术（注意：如存在休克，纠正休克和手术应同时进行！）【知识点 9】早产：指妊娠满 28 周不足 37 周间分娩者，此时娩出的新生儿为早产儿。早产最常见原因为胎膜早破。【知识点 10】早产临床症状：（1）主要表现为子宫收缩：先为不规则宫缩，而后为规则宫缩，与足月临产向类似。（2）先兆早产指规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短；（3）早产临产需符合以下条件：出现规律宫缩，伴有宫颈的进行性改变；宫颈扩张 1cm 以上（不足 1cm 为先兆早产）宫颈展平80%【知识点 11】早产处理原则：妊娠34 周者，肺尚未成熟，应使用
17、地塞米松促使胎儿肺成熟后引产；妊娠34 周者，若无母儿并发症，应停用抗早产药，顺其自然不必干预。【知识点 12】A-S 反应：输卵管胚胎死亡后，有时可见子宫内膜呈 A-S 反应，镜检见内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞肥大、深染细胞质有空泡。第七章 妊娠特有疾病【知识点 1】妊娠期高血压疾病（重点）病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，可累及多个器官及系统。主要可以分为妊娠期高血压、子痫前期（轻度和重度） 、子痫以及慢性高血压病并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠，重点介绍前三种。各期的临床表现如下表（详尽版本见 P66 下表适用于选择
18、题）妊娠期高血压 轻度子痫前期 重度子痫前期 子痫血压 140/90mmHg 140160/90110mmHg 160/110mmHg 160/110mmHg症状 一般无症状少数有上腹部不适可有上腹部不适、头痛持续上腹部不适+头痛+视觉障碍抽搐、昏迷蛋白尿 + 不作为诊断标准水肿 无 可有 可有 可有备注 产后 12 小时血压恢复正常，产后方可确诊水肿为参考标准只要出现抽搐、昏迷即可确诊【知识点 2】妊高症的治疗原则为：休息、镇定、解痉，有指征的降压、利尿，密切检测母胎情况，适时终止妊娠。【知识点 3】硫酸镁防止子痫：硫酸镁是治疗子痫的一线用药（1）作用机制：镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱
19、，阻断神经肌肉接头间的信息传递，使骨骼肌松弛；镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反映，从而缓解血管痉挛状态，减少血管内皮损伤；镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。（2）注意事项：使用硫酸镁的必备条件：膝反射存在；呼吸16 次/分钟；尿量17ml/h 或400ml/h ；备有 10%葡萄糖酸钙硫酸镁中毒最早出现的现象是膝反射消失。硫酸镁抢救：10%葡萄糖酸钙静推。【知识点 4】妊娠期高血压其他药物运用指征：（1）肼苯达唑：适用于血压很高的孕妇的降压治疗；（2）甘露醇：适
20、用于出现明显颅高压的治疗；（3）哌替啶、氯丙嗪：适用于硫酸镁疗效不佳的患者的镇静。【知识点 5】妊高症终止妊娠的时机：（1）妊娠期高血压、轻度子痫前去的孕妇可期待至足月；（2）重度子痫前期：妊娠26 周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；妊娠 2628 周根据母胎情况及当地情况决定是否期待治疗；妊娠 2834 周，如病情不稳定，经积极治疗 2448 小时后病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠，如病情稳定，可考虑期待治疗；妊娠 37 周后的重度子痫前期应终止妊娠；（3）子痫：控制 2 小时后可考虑终止妊娠。【知识点 6】HELLP 综合症：为妊娠期高血压的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，
21、常危机母儿生命。HELLP 综合在最主要死因是 MODS 及 DIC。第 8 章 妊娠合并内外科疾病【知识点 1】妊娠期心脏病：最常见心脏病为先天性心脏病（其中以房间隔缺损最为常见）最为危险的三个时期是：（1）妊娠期 3234 周，此时心排出量达到最高；（2）分娩期，为心脏负担最重的时期；（3）产褥早期（产后 3 天内）【知识点 2】妊娠期心脏病的防治：（1）妊娠期：决定是否能妊娠、定期产前检查、防止心理衰竭、观察心脏功能等；（2）分娩期：对于心功能级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下行阴道分娩；对于心功能级者，应该择期剖宫产，前提是纠正心衰，全身状况良好；（3）产后 3
22、 天：严密检测，及时处理。第十章 胎儿异常与多胎妊娠【知识点 1】胎儿窘迫：指胎儿在子宫因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。记性胎儿窘迫多发生在分娩期、慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期，但在临产后常表现为急性胎儿窘迫。【知识点 2】急性胎儿窘迫：（1）产时胎心率异常：正常胎心基线为 110160bpm。缺氧早期，胎心监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到100bpm 。当胎心基线100bpm，基线变异 5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时可提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。（2）羊水污染：最主要的影响因素是
23、孕周，孕周越大，羊水污染概率越高；（3）胎动异常：早起贫乏，继而减弱减少甚至消失；（4）酸中毒：采取胎儿头皮血进行血气分析，若 pH7.20，PO210mmHg，PCO260mmHg ，可诊断为胎儿酸中毒。【知识点 3】急性胎儿窘迫的处理：（1）一般处理；（2）病因治疗（3）尽快终止妊娠：1）剖宫产指征：胎心基线变异消失半胎心基线110bpm，或伴频发晚期减速，或伴频繁重度变异减速；正弦波；胎儿头皮血 pH7.202）若宫口开全且 S3，则可考虑经阴道分娩第十一章 胎盘与胎膜异常【知识点 1】前置胎盘：正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠 28 周后，若胎盘附着于子宫下段、下
24、缘达到或覆盖宫颈内口，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。前置胎盘的诊断公式：妊娠晚期无明显诱因、无痛性反复阴道流血+子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相等。首选辅助检查为 B 超【知识点 2】前置胎盘的高危因素及病因（了解）多次流产及反复刮宫，高龄产妇（35 岁） 、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女） 、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常等（初孕妇不是高危因素）病因：子宫内膜病变或损伤，胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓。【知识点 3】前置胎盘分类：完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 （又称中央性）部分性前置胎盘：胎盘
25、组织部分覆盖宫颈内口。边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但未超越宫颈内口。（低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘）这种分类并不是完全固定的，因为在临产后由于宫口扩张，完全性前置胎盘可以边位部分性前置胎盘。【知识点 4】前置胎盘的临床表现 P1271、症状：典型症状为妊娠晚期或临产，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血发生的情况与前置胎盘的类型有关：（1）完全性前置胎盘初次出血多发生在妊娠 28 周左右，称为“警戒性出血” ；（2）边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期（3740 周）或临产后；（3）部分性前置胎盘初次出血时间、出血量
26、以及繁复出血次数，介于两者之间。2、体征：（1）患者一般情况与出血量有关，贫血程度与阴道流血程度相符。大出血呈现出休克表现。 （2）腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。 （3）由于子宫下段被胎盘所占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，常并发胎位异常。 （4）反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重出现胎死宫内。 （5）当前置胎盘附着于子宫内壁时，可在耻骨联合上方问及胎盘杂音。【知识点 5】前置胎盘的诊断与鉴别诊断（了解）首选辅助检查：B 超（实际上妇产科绝大部分首选检查都是 B 超）1、胎盘早剥：常有明显诱因（妊高症或腹部直接撞击） ，痛性子宫出血，贫血程度与阴道流血程度不相符
27、。2、先兆子宫破裂：见于产程长、有梗阻性难产的产妇，有子宫病理复缩环、下腹压痛、胎心率异常和血尿四大表现。3、子宫破裂：出现严重腹膜刺激征，常出现休克。4、羊水过多：腹部胀痛，呼吸困难，无阴道出血。【知识点 6】前置胎盘对母儿影响：产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围产儿预后不良。【知识点 7】前置胎盘处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。1、期待疗法：适用于妊娠34 周、胎儿体重2000g、胎儿存活、流血量不多、一般情况良好的孕妇2、一般处理：取侧卧位、绝对卧床休息；密切观察阴道出血情况；检测胎儿生命体征（一般不采用阴道 B 超检查）3、终止妊娠的指征：(1)孕妇反复发生多量出血
28、甚至休克，无论胎儿是否成熟与否，为了保全孕妇安全应该终止妊娠；（2）胎龄达妊娠 36 周以上者；（3）胎儿成熟度检查胎儿肺成熟者；（4）胎龄在妊娠 3436 周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常，检测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；（5）胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。（完全性前置胎盘及出现先露高浮的部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘选择剖宫产，仅少部分情况良好的边缘性前置胎盘可考虑经阴道分娩，选择题大多选剖宫产）【知识点 8】胎盘早剥：妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，成为胎盘早剥。胎盘早剥的诊断公式：诱因（妊高症或腹部直接撞击
29、）+痛性阴道出血+子宫大小等于或大于妊娠周数/子宫硬如板状【知识点 9】胎盘早剥主要病理改变为底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为三种类型：显性剥离、隐性剥离，混合型出血。以混合型出血的危险性最大。子宫胎盘卒中：又称库弗莱尔子宫，胎盘早剥内出血急剧增多，此时血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现蓝紫色淤斑。【知识点 10】胎盘早剥的临床表现：按病情严重程度可以分为 3 度度：以外出血为主，胎盘剥离面积小，常无腹痛或轻微腹痛，贫血体征不明显。腹部检查子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚
30、，胎心率正常，产后检查见母体面有血凝块及压迹即可诊断；度：胎盘剥离面 1/3 左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活；度：胎盘剥离面超过胎盘面积 1/2，可出现呕吐、恶心以及休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。首选辅助检查为 B 超【知识点 11】胎盘早剥并发症：胎儿宫内死亡、弥散性血管内凝血（DIC） 、产后出血、急性肾衰竭、羊水栓塞。（注：胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍的最常见原因
31、，其次为稽留流产）【知识点 12】胎盘早剥治疗原则：早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制 DIC、减少并发症。（1）纠正休克（2）及时终止妊娠：一旦确诊度胎盘早剥应立即终止妊娠：阴道分娩：情况好的度患者；剖宫产：大部分胎盘早剥患者。（3）并发症处理：产后出血：给予子宫收缩药物，胎儿娩出后人工剥离胎盘并持续子宫按摩；凝血功能障碍：补充血容量和凝血因子、肝素应用、抗纤溶治疗；肾衰竭：扩容利尿，必要行血液透析。【知识点 13】胎膜早破的诊断公式：突发性阴道流液+无腹痛等征兆。确诊行阴道内窥器检查，见阴道后穹窿有羊水积聚或有羊水从宫口流出。【知识点 14】胎膜早破治疗原则：（1）妊娠24 周的孕
32、妇应终止妊娠；（2）妊娠 2835 周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象，无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排出绒毛膜羊膜炎，若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；（3）对胎儿窘迫的孕妇，妊娠36 周，中终止妊娠。第 13 章 产前检查和孕期保健【知识点 1】围产期：从妊娠期满 28 周至产后 1 周【知识点 2】预产期的计算：末次月经第一天起，月份3 或+9，日数+7例 1：末次月经 2002 年一月 28 日，预产期应该是？先看年份，末次月经为 2002-01-28，故预产年份为 2002 年；再看月份，预产期月份=末次月经月份3 或者+9，本例只能+9，故为 1+9=10 月最后调整月份日期，
33、10 月有 31 天，故预产期调整为 2002 年 11 月 4 日。【知识点 3】妊娠中晚期的产科检查（主要是骨盆测量）详见 P146骨盆外测量：髂棘间径：正常值为 2326cm髂嵴间径：正常值为 2528cm髂耻外径：正常值为 1820cm坐骨结节间径：正常值为 8.59.5cm，若低于 8cm，则应该进一步测出口后矢状径出口后矢状径：正常为 89cm。若出口后矢状径与坐骨结节间径之和15cm，表示骨盆出口狭窄不明显；若出口后矢状径与坐骨结节间径之和15cm，表示骨盆狭窄。耻骨弓角度正常值为 90，小于 80为不正常(2)骨盆内测量对角径：正常值为 12.52cm坐骨棘间径：此为中骨盆最短
34、的径线坐骨切迹：能容纳 3 横指（5.56cm） ，否则为中骨盆狭窄【知识点 4】高危孕妇应于 3234 周开始评估胎儿健康状况，严重并发症孕妇于妊娠 2628 周开始检测【知识点 5】胎动监测是通过孕妇自测评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一，首选 B 超检查：胎动计数6次/2h（或 30/12h）为正常 胎动计数6 次/2h（或 10 次/12h）或减少 50%者提示胎儿缺氧可能（注：括号数值为七版教材）【知识点 7】胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊、声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。减速是指随宫缩出现的暂时
35、性胎心率减慢，分 3 种： 早期减速：特点是 FHR 曲线下降几乎和宫缩曲线上升同时开始，FHR 曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度50bpm ，持续时间短，恢复快，子宫收缩后迅速恢复正常。原因：多发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或吸氧改变。 变异减速：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（70bpm） ，持续时间长短不一，但恢复迅速。原因：一般认为宫缩和脐带受压兴奋迷走神经引起。 晚期减速：特点是 FHR 减速躲在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在 3060 秒，下降幅度50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长。原因：一
36、般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧表现。 （过期妊娠所致羊水过少）【知识点 9】胎儿成熟度检查：双顶径（BPD）8.5cm：提示胎儿大脑成熟，即真正意义上的成熟。羊水卵磷脂/鞘磷脂2cm：提示胎儿肺成熟羊水胆红素类物质0.02，提示胎儿肝成熟羊水肌酐值：提示胎儿肾成熟与否羊水淀粉酶：提示胎儿唾液腺成熟与否羊水脂肪细胞出现率：提示胎儿皮肤成熟与否（由于用 B 超即可检查， 需要进行羊水穿刺，为有创检查，故多不选）第 15 章 正常分娩【知识点 1】产力产力分为子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。（1）子宫收缩力是临产后的主要收缩力，贯穿整个产程。有以下几个特点：节律性：宫缩的节
37、律性是临产的重要标志。对称性：正常宫缩源于两侧宫角，以微波形式向宫底中线集中，左右对称，以 2cm/s 的速度向子宫下段扩散极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下依次递减，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的 2 倍缩复作用：子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维不能恢复到原长度。（2） 腹壁肌及膈肌收缩力是第二产程胎儿娩出的重要辅助因素。（3） 肛提肌收缩力可协助胎先露在盆腔内进行内旋转。【知识点 2】产道（1）骨产道骨产道可以分为三个平面，即骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面。（1）骨盆入口平面：入口前后径：正常值平均 11cm，决定胎儿是否能衔接入盆。入口横径：正常值平均 13cm入口斜径
38、：正常值平均 12.75cm（2）中骨盆平面：中骨盆前后径：正常组平均 11.5cm中骨盆横径：正常值平均 10cm，其长短与胎先露内旋转有密切关系。（3）骨盆出口平面：出口前后径：11.5cm出口横径：9cm出口前矢状径：6cm出口后矢状径：8.5cm（4）骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线，称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制，助产时也应该按骨盆轴的方向协助胎儿娩出。（5）骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为 60。若骨盆倾斜度过大，势必影响胎头的衔接和娩出。（2）软产道（1）生理缩复环：由于子宫上下段肌
39、壁的厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理复缩环。正常情况下，此环不易自腹部见到。（2）宫颈的变化：宫颈管消失：临产前的宫颈管长 23cm，初产妇较经产妇稍长。临产后规律宫缩牵拉宫颈内口的子宫纤维及周围韧带，宫颈管呈漏斗状，此时宫颈外口变化不大，随后宫颈管逐渐短缩直至消失。初产妇多是宫颈管先短缩后消失，继之宫口扩张；经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。宫口扩张：由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出形成前羊膜囊，加之胎先露部衔接使羊水滞留于前羊膜囊，协同扩张宫口，胎膜多在宫口近开全时自然破裂。破膜后，胎先露部直接压迫宫颈，扩张宫口的作用更为明显。
40、 （而不是消失）【知识点 3】胎儿情况 P173（了解）【知识点 4】枕先露的分娩机制：胎儿通过衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出及胎儿娩出等一连串适应性转动，以最小径线通过产道。（1）衔接：胎头取半俯屈状态以枕额径进入骨盆入口。（2）下降：此动作是胎儿娩出的首要条件，下降动作贯穿分娩的全过程。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍回缩。促进胎头下降因素主要是宫缩和腹压。临床上将胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志，尤其在活跃晚期和第二产程。（3）俯屈：此动作是为了以最小的枕下前囟径取代较大的枕额径。（4）内旋转：内旋转从中骨盆平面开始至骨盆出口平面完成（骨盆底）
41、 ，以适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点（使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致） 。胎儿于第一产程末完成内旋转动作。（5）仰伸：完成此动作需要宫缩和腹压、肛提肌、耻骨弓等的协助。（6）复位及外旋转（7）胎肩及胎儿娩出【知识点 5】假临产：孕妇在妊娠发动前，常出现假临产，特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；宫缩时宫颈管不短缩，宫颈口不扩张；常在夜间出现，清晨消失；给予强镇静药物能抑制宫缩。【知识点 6】产程的诊断：规律的宫缩、宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用镇静药物不能抑制宫缩（见红是分娩即将开始比较可靠的征象）【知识点 7】总产程及产程分期：总产程
42、即分娩全过程，指从开始出现规律宫缩到胎儿胎盘娩出的全过程。共分为三个产程：第一产程：又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张即开全（10cm）为止。初产妇需 1112 小时，经产妇需 68 小时。第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿完全娩出的全过程，初产妇需 12 小时，不应超过 2 小时，经产妇通常数分钟完成，不应超过 1 小时第三产程：又称胎盘娩出期，胎盘剥离和娩出的全过程，需 515 分钟，不应超过 30 分钟。（注：总产程超过 24 小时即为滞产）【知识点 8】第一产程需要掌握的知识：（1）第一产程分为潜伏期和活跃期，活跃期又可以分为加速期、最大加速期和减速期。潜伏期 加速期 最大加速期 减速期时段 临产宫口扩张 3cm 宫口扩张 34cm 宫口扩张 49cm 宫口扩张 910cm所需时间 8 小时（应16 小时） 1 小时 30 分钟 2 小时 30 分钟
