1、华中同济 2007 博 神外一 名解(45) 1. 弥散性轴索损伤: 指头部受钝力作用后所引起的以脑白质轴索弥散性损伤为主要特征的一种脑组织损伤。 2. 迟发性外伤性颅内血肿：指伤后首次 CT 检查时无血肿，而在以后的 CT 检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。3. 先天性脑积水：由于脑组织先天性发育异常所致的脑积水称为先天性脑积水。形成脑积水的原因可能是脑脊液的分泌和吸收之间失去平衡，即脑脊液产生过多或吸收障碍。此外，脑脊液循环通路阻塞也是引起先天性脑积水的重要原因。4. 颅内压增高：是神经外科常见的临床病理综合症，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血
2、、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在 2.0kPa（200mmH 2O）以上，从而引起的相应的综合症。 二 问答 1. 颅内压增高的治疗原则(10) 一般治疗 密切观察生命体征变化；禁食禁水，并适量补液；疏通大便；保持呼吸道通畅，必要时切管切开；吸氧；病因治疗降颅内压治疗应用激素，减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高对症治疗其他治疗，如冬眠疗法、脑脊液体外引流、巴比妥治疗、辅助过度换气、抗生素治疗等2. 听神经瘤的临床分期(10) 第一期：肿瘤局限于内听道，仅有听神经受累的表现：听力下降、耳鸣、眩晕和眼球震颤第二期：肿瘤进入脑池，除上述症状进一步加重外
3、，出现前庭性共济失调，头痛，面部和角膜感觉迟钝第三期：肿瘤压迫脑干，除上述症状进一步加重以外，还可出现面神经功能异常，后组颅神经受累的表现，并有颅内压增高的表现：复视，视力减退，头痛，此外，常有明显的小脑症状3. 垂体瘤常用的两种手术方式的注意事项和适应症(20)经颅手术：适合于体积巨大、哑铃型、肿瘤向鞍旁生长者。术后注意处理鼻腔分泌物、术后出血、头痛、垂体功能低下、低钠血症、脑脊液鼻漏、尿崩症、视力减退并注意饮食及休息。经蝶窦入路手术：a 适合各种类型的垂体微腺瘤； b 各种类型的垂体大腺瘤； c 部分类型的垂体巨大腺瘤（主要向鞍上或鞍后上伸展者） ；d 视交叉前置者；e 肿瘤向蝶窦生长、向
4、后生长侵蚀鞍背、斜坡者；f 脑脊液鼻漏。注意事项：保持鼻粘膜完整，减少渗血严格保持正中入路，避免伤及鞍旁重要血管神经动作轻柔，若观察不清避免盲目操作止血彻底鞍内、蝶窦内填塞脂肪组织要适度首医天坛医院 2007 博 神外名词解释1. Gradinego syndrome ：由于颞骨岩部内气房的化脓性感染扩展至岩骨尖范围外而侵及海绵窦、咽鼓管、Meckel 氏腔或邻近结构导致耳溢、头痛,三叉神经感觉支感觉减退和外展神经麻痹的综合征。2. 功能神经外科：采用手术的方法修正神经系统功能异常的医学分支是为功能神经外科学（Functional Neurosurgery） 。3. Nelsons syndr
5、ome：部分库欣病患者在两侧肾上腺全切除或次全切除后，全身色素增深，蝶鞍扩大，出现垂体瘤者，称为 Nelson综合征(Nelson syndrome)，即纳尔逊综合征。4. GCS：格拉斯哥昏迷指数（GCS, Glasgow Coma Scale） ，此指数是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授 Graham Teasdale 与 Bryan J. Jennett 在 1974 年所发表，格拉斯哥昏迷指数的评估患者病情，主要分睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。最高分为 15 分， 表示意识清楚；12-14 分为轻度意识障碍；9-11 分为中度意识障碍；8 分以下
6、为昏迷；分数越低则意识障碍越重。5. VonHippolLindau 脑血管母细胞瘤伴视网膜血管瘤，肾，胰和肝血管瘤。简答题1. CCF 的临床表现 答：颈内动脉海绵窦瘘(CCF)是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。 （1）搏动性突眼（文献 95%以上） ，因为海绵窦内的压力增高，影响了眼静脉的回流造成；（ 2）震颤与杂音，严重影响了患者的工作和休息，这是患者就诊的主要原因，所以治疗过程中以杂音消失为标准；（3）球结膜水肿和充血，由眼静脉的回流受限造成，是病人就诊的原因之一；（4）眼球运动受限
7、（不多见），是因为通过海绵窦的颅神经（动眼、滑车及外展神经）受压所致；（5）视力减退；（6）神经功能障碍及蛛网膜下腔出血，在外伤的早期出现，与外伤的部位和程度有关；（7）致命性鼻出血，可能与假性动脉瘤有关。2. 延髓网织细胞瘤手术并发症的防治 3. 急性硬膜外血肿和硬膜下血肿的临床鉴别要点急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 脑内血肿外伤史 颅盖部外伤史，颞部直接暴力伤 有头部外伤史 可有外伤史血肿部位 血液积聚在颅骨与硬脑膜之间，颞区75%，额枕区 12%，枕顶去 6%血液积聚在硬脑膜下腔 脑挫裂伤附近，白质深部意识障碍 昏迷-清醒- 昏迷，有中间清醒期 伤后昏迷，无中间清醒期，意识障碍进行性加深
8、，瞳孔进行性散大伤后昏迷，无中间清醒期，意识障碍进行性加重出血来源 脑膜中动脉 复合性血肿出血来源于脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂、脑内血肿；单纯性血肿为桥静脉损失所致浅部血肿的出血来自脑挫裂伤，深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部CT 检查 颅骨内板和脑表面之间有双凸镜形或弓形高密度影颅骨内板和脑表面之间有新月形或半月形高密度影、等密度或混合密度在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内可见圆形或不规则高密度血肿影4. 脑死亡的标准是指包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态，神志呈深昏迷状，脑干反射全部消失，无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性） ，瞳孔放大或固定，脑电波消失，在首次确诊后
9、，观察 12 个小时无变化，方可确认脑死亡。论述题 1. 脑水肿种类病因特点种类：血管源性脑水肿、细胞性脑水肿、间质性脑水肿、渗透性脑水肿病因:感染性疾病 各种脑膜炎、脑脓肿、感染性休克、败血症等。中毒性疾病 各种重金属及有机物中毒、药物中毒等。颅脑外伤、颅内手术创伤等。急性脑血管病。急性脑缺血、缺氧脑部肿瘤全身性疾病其他 中暑、输液反应、放射性脑病等。2. 浅谈对神经肿瘤分子病理学的认识分子诊断技术是肿瘤分子病理研究具有划时代意义的检测手段，拓宽了病理学研究的范围，使我们对肿瘤发生发展、形态特征、生物学行为的认识进入分子水平，分子诊断的大部分技术已日趋成熟，但目前还主要用于研究领域，真正用于
10、临床检测的技术开展得还比较少，费用昂贵、操作复杂是重要原因，分子诊断技术也不能完全取代许多目前使用的行之有效的实验室诊断方法。肿瘤病理诊断仍应坚持以形态学为基础的原则，分子诊断只是这些方法的补充、改善和提高。 分子诊断目前仍存在一些问题，由于其技术一般都具有敏感性高的特点，特别是 PCR 技术，结果影响因素较多，最大的问题为技术性假阳性和假阴性，PCR 技术本身已比较成熟，要使检测技术具有高敏感性，又要确保检测结果的高特异性和重复性，质量控制至关重要，关键在于建立标准化的实验操作程序和标准化的分子诊断实验室，除诊断技术方面的标准化外，诊断指标也要实行标准化，这样才有可能对肿瘤的诊断、鉴别诊断、
11、浸润转移、临床治疗方案的选择及生物学行为的评估等方面提供有意义的指标，这将是每位病理学家所面临的机遇和挑战。中山 2009 博 神外1. 颅咽管瘤的术后并发症尿崩症体温失调循环衰竭急性消化道出血视力障碍无菌性脑膜炎垂体功能低下2. 脑水肿的分类和发病机理种类：血管源性脑水肿细胞性脑水肿间质性脑水肿渗透性脑水肿发病机理：血脑屏障障碍脑部微循环障碍脑功能代谢障碍颅内静脉压升高自由基神经细胞钙离子过剩中山 2008 博 神外24、垂体源性 Cushings disease 内分泌学检查的临床意义。25、 （Glasgow Liege Coma Scale ，GLCS）格拉斯哥-莱吉昏迷计分方法和临床
12、意义。睁眼反应自动睁眼4 分呼唤睁眼3 分刺痛睁眼2 分不能睁眼1 分语言反应回答正确5 分回答错误4 分语无伦次3 分只能发音2 分不能发音1 分运动反应遵嘱运动6 分刺痛定位5 分躲避刺痛4 分刺痛肢曲3 分刺痛肢伸2 分不能活动1 分评分时间：总分：评估者签名：注：15 分为正常，14-12 分为轻度意识障碍，11-9 分为中度意识障碍， 8 分以下为重度意识障碍。中山 2006 博 神外20、丘脑下部损伤的症状及体征一般认为丘脑下部前区有副交感中枢，后区有交感中枢，两者在大脑皮层的控制下互相调节，故当丘脑下部受损时，较易引起植物神经功能紊乱。意识及睡眠障碍 丘脑下部后外侧区与中脑被盖部
13、均属上行性网状激动系统，系维持觉醒的激动机构，是管理觉醒和睡眠的重要所在，一旦受损，病人即可出现嗜睡症状，虽可唤醒，但旋又入睡，严重时可表现为昏睡不醒。体温调节障碍 丘脑下部具有体温调节功能，当丘脑下部前部损害时，机体散热功能障碍，可出现中枢性高热，体温常常骤然升起，高达 41甚至 42，但皮肤干燥少汗，皮肤温度分布不均，四肢低于躯干，且无炎症及中毒表现，解热药亦无效；其后部损伤出现产热和保温作用失灵而引起体温过低：如合并结节部损伤，可出现机体代谢障碍，体温将更进一步降低，如丘脑下部广泛损伤，则体温随环境温度而相应升降。内分泌代谢功能紊乱丘脑下部视上核、室旁核受损或垂体柄视上核-垂体束受累。致
14、抗利尿激素合成释放障碍，引起中枢性尿崩，每天尿量达 400010000ml 以上，尿比重低于 1.005；下丘脑-垂体- 靶腺轴的功能失调。可出现糖、脂肪代谢的失调，尤其是糖代谢的紊乱，表现为高血糖，常与水代谢紊乱并存。患者血液渗透压增高，而尿中无酮体出现，患者严重失水，血液浓缩、休克，可出现高渗高糖非酮性昏迷，死亡率极高。循环及呼吸紊乱 丘脑下部损伤后心血管功能可有各种不同变化，血压有高有低、脉搏可快可慢，但总的来说以低血压、脉速较多见，且波动性大，如果低血压合并有低温则预后不良。呼吸节律的紊乱与丘脑下后部分呼吸管理中枢受损有关，常表现为呼吸减慢甚至停止。视前区损伤时可发生急性中枢性肺水肿。
15、消化系统障碍 由丘脑下部前区至延髓迷走神经背核有一神经束，管理上消化道自主神经，其任何一处受损均可引起上消化道病变。故严重脑外伤累及丘脑下部时，易致胃、十二指肠黏膜糜烂、坏死、溃疡及出血。其成因可能是上消化道血管收缩、缺血；或因迷走神经过度兴奋；或与胃泌素分泌亢进、胃酸过高有关。除此之外，这类病人还常发生顽固性呃逆、呕吐及腹胀等症状。局部神经体征主要是鞍区附近的脑神经受累体征，包括视神经、视束、滑车神经等。21、试画出 Langfitt 容积 /压力曲线，试述 Langfitt 试验的过程及临床意义体积 / 压力曲线此曲线表明颅内压力与体积之间的 关系不是线性关系而是指数关系，有助于增加对病程
16、演变的理解。在有颅内压监护情况下，测定体积/压力关系曲线，放出少量脑脊液，可见颅内压有所下降，其程度取决于颅内压增高的程度。如果刚在临界点，放出少量脑脊液，颅内压可大幅度下降。如果颅内压处于可代偿期，放出少量脑脊液，颅内压只轻微下降。过程：Langfitt，1965，在狗硬膜外腔置一小球囊，造成颅内占位，每小时注入 1ml 盐水，观察颅内压变化。临床意义：（1）颅内占位缓慢发展时，长期无颅内压增高，一旦出现，病情急剧发展，晚期可出现颅内压增高危象及脑疝。（2）颅内占位发展迅速时，颅内压短期内开始增高，达到临界点时发生脑疝，并随病变发展继续增高，病情急转直下。湘雅 2005 博 神经外科 1、癌
17、基因？RAS 基因及其的致癌机理？癌基因:是指人类或其他动物细胞（以及致癌病毒）固有的一类基因。又称转化基因，它们一旦活化便能促使人或动物的正常细胞发生癌变。ras 基因 首先在 Harvery 鼠肉瘤病毒（Ha2MSV）和 Kirsten 鼠肉瘤病毒（Ki2MSV）的子代基因中被发现，在这种子代病毒中发现含有来源于宿主细胞的基因组的新基因序列1，此后人们将这种宿主细胞基因称为 ras 基因。致癌机理：ras 基因激活构成癌基因，其表达产物 Ras 蛋白发生构型改变，功能也随之改变，与 GDP 的结合能力减弱，和 GTP 结合后不需外界生长信号的刺激便自身活化.此时 Ras 蛋白内在的 GTP
18、 酶活性降低，或影响了 GAP 的活性，使 Ras 蛋白和 GTP 解离减少，失去了 GTP 与 GDP 的有节制的调节，活化状态的 Ras 蛋白持续地激活 PLC 产生第二信使，造成细胞不可控制地增殖，恶变.同时细胞凋亡减少，细胞间接触抑制增强也加速了这一过程 .2、抑癌基因？p53 基因及其抑癌机理？抑癌基因也称为抗癌基因。正常细胞中存在基因，在被激活情况下它们具有抑制细胞增殖作用，但在一定情况下被抑制或丢失后可减弱甚至消除抑癌作用的基因。正常情况下它们对细胞的发育、生长和分化的调节起重要作用。P53 基因 ：编码一种分子量为 53kDa 的蛋白质，命名为 P53抑癌机理：阻滞细胞周期促进
19、细胞凋亡维持基因组稳定抑制肿瘤血管生成3、神经干细胞形态，生长特性，及其应用前景？4、床突旁动脉瘤与后交通动脉瘤、脉络膜动脉瘤的鉴别？手术要点？5、DAVF 的部位，分型，治疗原则？6、血网的毫发部位，病因，病理，CT 及 MRI 表现，手术要点？7、多形胶母发病率，病理，CTMRI 表现，治疗原则？8、DAI？临床和 CT 表现？病理？9、下丘脑损伤表现及处理？临床表现:（1）睡眠和意识障碍;（2）体温调节障碍;（3）水盐代谢紊乱，如尿崩症、水潴留、水中毒及中枢性高血钠综合征;（4）急性上消化道出血（5）高渗性非酮症糖尿病昏迷处理：（1）亚低温治疗:其目的是降低脑耗氧量和代谢率，提高中枢神经
20、的耐受性，减轻脑水肿（2 ）及时手术（3）严格呼吸道管理（4）有效纠正水电解质紊乱，颅脑损伤在排除脱水剂等外因后患者出现明显多尿，应想到尿崩症存在临床上根据病情可选用双氢克尿塞，垂体后叶素及长效尿崩停注射液。生理情况下，水盐代谢受下丘脑调控，腺垂体分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）和神经垂体分泌的抗利尿激素（ADH）等可通过对细胞内外液中电解质和渗透压的调控共同维持机体的水盐代谢和内环境的稳定。 （5）当下丘脑受损时，尤其是视上核及室旁核受到损害时，可导致 ADH 分泌的不足或过度而出现 ADH 异常分泌综合征（SIADHS） ，表现为尿崩症、水潴留、水中毒、中枢性高血钠综合征。SIADHS
21、引起的低血钠综合症具有二低（低血钠、低血渗）三高（高尿钠、高尿渗、血 AVP 高） ，治疗从以下几方面着手:（a）限制水摄入，一般每日 1000ml 左右。 （ b）利尿和脱水:以速尿为首选药物。 （c）补钠 :可输注 3%或 5%高渗盐水（6 ）高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）的患者给予胰岛素治疗的同时停用易诱发和加重 HNDC 的药物:如甘露醇、速尿、肾上腺皮质激素等，此类病人对胰岛素反应敏感，故小量为宜，在胰岛素治疗的过程中定期监测血糖、尿糖（7）急性上消化道出血的治疗:重点在于预防和早发现早治疗，严重的颅脑损伤和下丘脑损伤的病人宜及早置入胃管，常规使用硫糖铝、雷尼替丁、洛赛克等胃粘膜
22、保护剂和制酸剂，证实有消化道出血时可用冷生理盐水 100ml 内加入去甲肾上腺素 8mg 胃内灌注 34 次/d，同时静脉滴注止血剂。10、外伤或手术后代谢变化的特点及其处理？浙江大学 2004 博 神经外科一、名词解释1、Foster-Kennedy 综合症：额叶基底部综合症，病侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿，常伴病侧失嗅。常见于鞍旁、蝶骨棘或嗅沟肿瘤。2、弥漫性轴索损伤：指头部受钝力作用后所引起的以脑白质轴索弥散性损伤为主要特征的一种脑组织损伤。3、Brown-sequard 综合症： 脊髓半切综合症，病变同侧上运动神经元瘫痪和触觉深感觉障碍，对侧 2-3 个阶段平面一下痛温觉丧失。4、运动
23、障碍主要指自主运动的能力发生障碍，动作不连贯、不能完成，或完全不能随意运动。5、烟雾病又名脑底异常血管网，是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影，似吸烟时吐出的烟雾，故名烟雾病。二、简答 1、WHO 关于星形细胞肿瘤的病理分级 答：按 WHO 的分级标准，纤维型和原浆型星形细胞瘤为级，肥胖型星形细胞瘤为- 级，间变型星形细胞瘤为级，多形性胶质母细胞瘤（GBM ）则为级。完全无异型的纤维型或原浆型星形细胞瘤可判为级。此外一些少见的如毛细胞型星形细胞瘤、黄色星形细胞瘤和室管膜下星形细胞瘤也可判为级。2
24、、脑水肿的分类分类：血管源性脑水肿、细胞性脑水肿、间质性脑水肿、渗透性脑水肿3、脑脓肿的临床分期及相应的头颅 CT 表现急性脑炎期 CT 表现为边界不清楚的低密度区，也可表现为不均匀的混合密度区；增强后不强化，有占位效应 化脓期和包膜形成期 CT 平扫表现为低密度的脓腔，脓肿壁的密度与脑组织相等或少高，环壁可以完整也可不完整；有时脓腔内可见气液平面。增强后脓肿壁明显均一强化，厚薄均匀，内外缘光滑；周围脑水肿明显，占位效应显著4、Key-hole 5、GOS 预后评分 评分 等级 描述5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷4 轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作3 重度残疾 清醒、残疾
25、，日常生活需要照料2 植物生存 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）1 死亡 死亡三、问答1、PD 的外科治疗毁损术、脑深刺激术、干细胞治疗、基因治疗2、动脉瘤术中供血动脉的夹闭（夹闭前血供实验，术中监护等）3，高血压脑出血的外科治疗 对高血压脑出血传统的治疗观念是采取内科治疗。但疗效不满意，从本世纪初 1903 年 Cushing 提出了手术治疗的指征及可能性。1932 年 Begley 认为，手术效果和出血部位密切相关，深部者预后不佳。50 年代后开始采用 CAG，为手术提供了较为准确的定位。1960 年英国 MCKISSOCK 等。对 180 例高血压脑出血进行了前瞻性研究
26、。随机分为内科及手术组。结果内科组及手术组死亡率分别为 51%和 60%。指出保守治疗也可收到一定疗效、否认了手术治疗的优越性。1965 年 Caurico 等报告102 例手术原则.强调术前神志障碍程度.血压水平及病情进展快慢和预后密切相关，高血压脑出血到底采取哪种疗法是有争议的，这些不同的意见主要集中在对两种疗法、疗效的对比、死亡率是否降低、N 功能恢复的可能性及其程度的比较等。CT 问世后.大大简化了诊断方法。而且对出血可以准确定位并定量、改变了过去对出血只靠临床及 CAG 所得出的间接判断，通过 CT 可以直接了解出血情况并判断预后。如再结合病人临床表现即可确定采取的对策。因此，目前对
27、于手术治疗及其指征的认识已渐趋一致。一、 手术指征：目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的 N 元恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。但是基于不同病人资料，不同单位，对手术指征的选择也不相同，所以它的结果无法比较。凡是病情迅速恶化、血压、呼吸需药物及人工维持，均无手术指征。对无明显意识障碍的患者，无论采取哪种治疗，结果都好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科；深昏迷.双瞳扩大，生命征趋于衰竭者，内、外科疗法均不理想。根据我们的临床经验，综合考虑下述几点.或可有助于决定手术与否。1、 出血部位：浅部出血 要优先考虑手术，如皮层下，壳核及
28、小脑出血。2、 出血量：通常大脑半球出血量大于 30ml，小脑出血量大于 10ml 即有手术指征。3、 病情的演变，出血后病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷，都不考虑手术。4、 意识障碍：神志清楚都不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院意识中度障碍者，应积极进行手术。5、 其它：年龄不应作为考虑手术的因素，发病后血压过高200/120mmHg，眼底出血，病前有心、肺、肾等严重病患者，都不适于手术。有无意识障碍及其程度可直接反映脑实质受累或受损情况，因此，与手术疗效密切相关、为此，根据出血后意识状况临床可分为五级：脑出血后的意识状况的分级分级 意识状况 主要体征I 级 清醒或嗜睡
29、伴不同程度偏瘫及/失语II 级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/失语III 级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大级 昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等 级 深昏迷 去大脑强直或四肢软瘫、 单侧或双侧瞳孔等大I 级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不要手术，但当出血量较大 30ml 时也可考虑清除血肿，以加速或有利于恢复。级患者由于已处晚期。手术很难凑效，故很少考虑手术，级患者最适宜手术治疗。级患者绝大多数也适于手术，但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定。级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术。二、 手术时机：1、 手术时机的选择过去争论较大，认为出血数日血块
30、开始分解。于周围组织粘连轻微，术后再出血机会也少，所以主张 2 周后手术。2、 2448 小时之间手术最为理想，他们认为，48 小时后由于颅内压增高，缺氧、肺部并发症出现对手术治疗不利。3、 70 年代后主张早期或超早期（出血后 7 小时以内） ，从病理生理变化方面看，脑出血后 67 小时，血肿周围开始 出现脑水肿，脑组织坏死，而且随时间增长而加重。另外报告 100 例超早期手术结果，是最有有说服力的，不论从死亡率及预后恢复方面均大大优于已往报道。由上可见，过分等候“病情的稳定”势必使多数患者失去抢救的机会，导致死亡，因此对条件适合的病例，应该早期或超早期手术、及早减轻血肿对脑组织的压迫，打破
31、出血后一系列继发性改变所致的恶性循环。三 、手术方法：1、 开颅清除血肿，是传统的做法，可分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法。以壳核出血为例。通常在额颞或颞部行马蹄形切口，骨瓣开颅，也可现在颞部上钻孔穿刺、抽出部分积血初步减压后，再延长切口、扩大骨窗至 45cm 直径。小脑出血可以根据出血部位，于枕下行中线或穿正中直切口。钻孔后骨窗扩大，切开小脑行血肿清除。注意清除血肿时，只在血肿内操作，吸引不宜过大，以免损伤周围脑组织，对已形成的血肿包膜除非诊断需要，不必处理，以免加重损伤。清除血肿 6070%也达到减轻颅内压就可以。2、 穿刺吸除血肿：CT 问世前，对血肿部位及出血量不能作出准确判断、且穿
32、刺前、后无法比较抽出量所占全部血肿量的比例。因此效果不佳。穿刺吸除血肿的依据：利用 CT 导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿 1/3。无需要将全部血肿清除，首次穿刺如能吸除出血总量的 6070%。颅内压及脑受压即可得到一定缓解。剩余部分可分次解决，以免颅内压波动过大，中线复位过快出现意外。出血后数小时，液态的出血仅占血肿量的 1/5，其余均已形成胶冻状血凝块，单纯抽取不易解决，可利用 CUSA、阿基粘德钻等将血肿破碎后再吸除。术中抽吸压力可根据血肿性质掌握，使用负压范围31.7Kpa 以保证安全。计算吸出总量，对残留血肿可注入尿激酶等。术后复头颅 CT 如有残余血肿可注入尿激酶 1
33、-5 万 u 保留 14 小时后放夹管，以利引流液排出。3、 脑室引流：特别是深部出血、如丘脑出血、脑实质出血伴破入脑室可先吸除脑实质内出血。再根据出血量行一侧或双侧脑室引流，并可配合定期冲洗。如单纯脑室内出血可以行一侧或双侧脑室外引流术。4、 术后处理： 保持血压稳定，防止血压过高造成再出血，血压过低导致脑血流不足。 控制颅内压增高，减轻因高颅压所致的激继发损害， 防止并发症，加强护理，保持水、电介质平衡，以及补充营养等。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等。 定期复查头颅 CT、术后第一天、三天必须复查 CT、尤其使用尿激酶之前，复查 CT（判断出血多少、引流管是否在血肿腔内） 。4，
34、松果体区肿瘤的治疗伽马刀立体手术治疗开颅手术治疗第三脑室造瘘、脑室腹腔分流术解除脑积水5，垂体腺瘤的病理学分类及相应临床表现垂体瘤细胞分泌功能分类法泌乳素腺瘤（PRL 瘤） 、生长激素腺瘤（GH 瘤） 、促肾上腺皮质激素瘤（ ACTH 瘤） 、混合型腺瘤。 1. 泌乳素细胞腺瘤：女性多见，主要表现为闭经、溢乳、不育，重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂 肪增多，还有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功能减退等。男性则表现为性欲减退、阳萎、乳腺增生、 胡须稀少、重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等。2. 生长激素细胞腺瘤: 未成年病人可发生生长过速，巨人症。成人以后为肢端肥大的表现3. 无功能垂体瘤:
35、早期病人无特殊感觉,当肿瘤长大 后，可压迫垂体致垂体功能不足的临床表现。4. 混合型垂体瘤: 临床表现以一种激素为主，如生长激素和泌乳素细胞混合腺瘤,血液 GH 和 PRL 均增高,有轻度肢端肥大,月经紊乱,泌乳。 5. 促肾上腺皮质激素细胞腺瘤: 临床表现为身体向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血 质、腹部大腿部皮肤有紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力，甚至卧床不起。有的病人并有高血压、糖尿病 ，血钾减低，骨质脱钙全身多处骨折等。 6. 甲状腺刺激素细胞瘤: 少见，由于垂体甲状腺刺激素分泌过盛，引起甲亢症状，在垂体 瘤摘除后甲亢症状即消失。另有甲状腺机能低下反馈引起垂体腺发生局灶增生
36、，渐渐发展成垂体腺瘤 。 7. 促性腺激素细胞腺瘤: 非常少见，只有个别报告临床有性功能减退、闭经、不育、精子 数目减少等。肿瘤名称 分泌激素 临床表现GH 分泌细胞瘤 GH 和 PRL 肢端肥大症、巨人症PRL 分泌细胞瘤 PRL 女：闭经，溢乳综合症，不育男：性腺功能减退症，阳痿POMC 分泌细胞瘤 ACTH 库欣病Gn 分泌细胞瘤 FSH/LH 性腺功能减退症华中同济 2005 博 神经外科 一、名解 1.颅内压增高 2.弥漫性轴索损伤 二、问答 1、简述脑疝病理2、简述慢性硬膜下血肿的临床特点及处理原则 临床特点：颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥 、呕吐、喂饲
37、困难，前囟膨隆和头围增大等。精神障碍：痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。处理原则：一旦发现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。因此，即使病人老年病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。也可以行骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。3、简述脊髓髓内外病变的鉴别诊断 临床表现 髓内病变 髓外病变根痛 少见，晚期出现，定位意义不典型 出现较早，比较顽固，有定位意义感觉障碍 自上而下发展，有感觉分离 自下而上发展。感
38、觉分离现象少见脊髓半切征 少见，切不典型 多见且典型，多从一侧开始下运动神经元性瘫痪 广泛而明显，有肌萎缩 只限于病变所在的阶段，不明显锥体束征 出现较晚，且不显著 早而显著括约肌障碍 早起出现 出现较晚椎管内梗阻 不明显 明显，造影呈杯口状脑脊液蛋白含量 不明显增多 明显增多腰穿放脑脊液后的反应 影响较少，症状改变不明显 常使症状加重营养性改变 大多显著 不明显脊柱骨质改变 一般无改变 较多见4、简述出血性脑卒中的分级及外科治疗原则 分级 分型 描述I 级 轻型 病人意识尚清或浅昏迷II 级 中型 完全昏迷，出血破入脑室或内侧型脑内血肿III 级 重型 深昏迷，完全性偏瘫及去脑强直，双瞳孔散
39、大，生命体征明显紊乱外科治疗原则：清除血肿，解除脑疝5、简述听神经瘤的分期及相应临床表现第一期：肿瘤局限于内听道，仅有听神经受累的表现：听力下降、耳鸣、眩晕和眼球震颤第二期：肿瘤进入脑池，除上述症状进一步加重外，出现前庭性共济失调，头痛，面部和角膜感觉迟钝第三期：肿瘤压迫脑干，除上述症状进一步加重以外，还可出现面神经功能异常，后组颅神经受累的表现，并有颅内压增高的表现：复视，视力减退，头痛，此外，常有明显的小脑症状华中同济 2004 2003 博 神经外科一 名词解释（12 分） 1.头皮血肿 多因钝器所致，按血肿出现于头皮内的具体层次，可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿三种。2.蛛网
40、膜下腔出血 是各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下隙的统称。3.血管网状细胞瘤为良性肿瘤，起源于中胚叶细胞的胚胎残余组织，为颅内真性血管性的肿瘤，多发生在小脑。4.脑挫裂伤 脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整；脑裂伤是指软脑膜、血管和脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。二 问答题（48 分） 1.椎管内肿瘤的临床表现 刺激期，此期肿瘤较小，主要表现为相应结构的刺激症状，此期最常见症状是神经根痛。疼痛的区域固定，部分病人可出现夜间痛或者平卧痛，此为椎管内肿瘤特征性表现之一。脊髓部分受压期，脊髓半切综合症。脊髓瘫痪期 在肿瘤平面以下深浅感觉丧失，肢体完全瘫痪，自主
41、神经功能障碍如括约肌功能障碍，并可出现皮肤营养不良征象。2.试述脑肿瘤的分类神经上皮组织肿瘤 包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤等脑膜的肿瘤 包括各类脑膜瘤、脑膜肉瘤神经鞘细胞瘤 包括神经鞘瘤、恶性神经鞘瘤等垂体前叶瘤 包括嫌色性细胞瘤、嗜酸性腺瘤等先天性肿瘤 包括颅咽管瘤、上皮样囊肿等血管性肿瘤 包括血管网状细胞瘤转移瘤邻近组织侵入到颅内的肿瘤 包括颈静脉瘤、圆柱细胞瘤等未分类的肿瘤 3.脑膜瘤的好发部位其分布大致与蛛网膜颗粒的分布情况相似，以大脑半球矢状窦旁最多，其次为大脑凸面、蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、颅后窝、岩骨尖、斜坡及脑室内等，偶尔可见于颅外组织，为异位脑膜瘤。 4.脑动脉瘤破裂
42、后判断病情的 Hunt 分级原发性蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH ) 般采用 Hunt-Hess 分级法( 表 1 ) 对动脉瘤性 SAH 的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后分类 标 准 级 无症状 或轻微头痛及轻度颈强直 级 中-重度头痛 颈强直 除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失 级 轻度意识障碍，烦躁不安和轻度脑症状 级 半昏迷，偏瘫，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍 级 深昏迷，去大脑强直，濒死状态若有严重的全身疾患如：高血压 糖尿病 严重动脉硬化 慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要降一级5.脑损伤的分级按伤情轻重分级分级
43、 临床表现 神经系统体征 昏迷时间 生命体征轻度（I 级） 单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，有轻度头痛、头晕等自觉症状无 20 分钟内 无变化中度（II 级） 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或者无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征轻度 6 小时以内 改变重度（III 级） 广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿明显 6 小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷明显改变按 Glasgow 昏迷评分法分级 Glasgow 昏迷评分 昏迷时间轻度 13-15 30 分钟以内中度 8-12 30 分钟至 6 小时重度 3-7 超过 6 小时6.髓母细胞瘤的生物学特点和临床表现临床表现：颅内压增高的症
44、状：头痛、呕吐及视乳头水肿小脑损害征 步态不稳、行走困难、Romberg 征阳性、患侧肢体共济运动障碍、小脑性语言等3.其他表现复视；面瘫；强迫头位；头颅增大及 McCewen 征；锥体束征；呛咳；小脑危象；蛛网膜下腔出血。脑瘤的转移症状 肿瘤转移是髓母细胞瘤的主要特征，肿瘤细胞发生脱落后，可通过脑脊液循环沿蛛网膜下腔发生播散性种植，脊髓尤其马尾神经是常见受累部位。7.颅内血肿的手术指征意识障碍程度逐渐加深颅内高压呈进行性升高虽无明显意识障碍或颅内压增高症状，但 CT 检查血肿交大（幕上大于 40ml，幕下大于 10ml） ，或血肿不大但中线结构明显移位（大于 1cm） 、脑室或脑池受压明显者
45、 有局限性脑损伤体征在非手术治疗过程中病情恶化者 颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝，手术指征放宽；硬膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征。8.弥漫性轴索损伤的特点答：当头部受到钝性暴力作用时，由于头部运动所产生的剪切力、牵张力和旋转力的综合作用，使脑内神经纤维被牵拉或扭曲过度，致使神经纤维撕裂。头部受钝力作用时，不仅脑白质损伤，而且应力沿脑的中轴向纵深发展，直接导致胼胝体及脑干损伤撕裂。伤者的临床表现为头部外伤后即发生意识障碍，常为昏迷，其持续时间依 DAI 损伤程度不同而异。但没有脑挫（裂）伤时常见的局灶性损害症状和体征。但如有脑干损伤，则可出现生命体征方面的变化，其后有颅内高压表现；程度轻者，
46、短暂神智障碍消退后，可有逆行性健忘、头昏、头痛等自主神经紊乱症状，犹如脑震荡时；程度重者可呈持续性植物状态，甚至持续昏迷直至死亡。如幸存不死，重度 DAI 伤者还可能遗留有痴呆或其他中枢神经系统机能障碍性残废。脑 CT 显示弥散性双侧脑白质水肿、脑肿胀、灰白质界线不清；脑室、脑池、脑沟及蛛网膜下腔变窄或消失，无中线移位；脑弥散性肿胀伴白质内弥散性点、片状出血，但未形成血肿，无占位性效应；可伴有硬脑膜下薄层出血。其病变特点为胼胝体和脑干的小灶性撕裂、点状出血和梗死灶。胼胝体的小出血灶位于中线的一侧，最常见于胼胝体下部，并可向前、向后扩展，亦可累及透明膈和穹窿部。脑干的局灶性损伤常位于脑干嘴部背侧
47、象限，即上脑干背侧部位。呈多发性小点状出血灶，有的上述病变肉眼观察时并不明显，镜检见白质轻度疏松和空泡变性。华中同济 2002 博 神经外科一、 名词解释（每题 5 分，共 10 分） 1 Lucid interval 中间清醒期，当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂伤） ，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷和脑疝的昏迷之间有一段意识清醒期，大多为数小时或者稍长，超过 24 小时很少，称为中间清醒期。2 Brown-Sequards syndrome 二、 问答题（共 60 分） 1 试述垂体瘤的分类和临床表现。 （20 分） 2 请述硬脑膜外血肿的形成机制。 （
48、10 分）与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，可又撕破一些小血管，使血肿更加增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部 3 脑动脉瘤出血后如何判断病情，如何选择造影和手术时机？（20 分） 病情判断：Hunt-Hess 分级造影时机：未破裂或病情属级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。 级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。手术时机：患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评
49、定，一般而论，属、级的病例不需等待而尽早手术；级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后 1 周以后手术；、级病例，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术；脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但 Yasargil 并不主张这样；颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术；脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT 扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。4 脑室腹腔分流术
