1、 附件 2 山西省排放污染物许可证 申请表 申请单位： 地 址： 联 系 人： 联系方式： 山西环境保护厅制 排污单位首次 申请 排污许可证需报送以下材料 序号 材 料 名 称 要求 缺漏否 缺漏说明 1 企业出具的申请文件（一个月内有效） 原件 2 排放污染物许可证申请表（ 1 份） 原件 3 主要污染 物排放总量指标的批复文件（通过排污权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权交易鉴证书） 复印件 4 建设项目环境影响评价批复文件 复印件 5 建设项目竣工环境保护验收批复文件 复印件 6 环评报告书（表）审批稿 原件 7 污染物排放监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年
2、内有效报告） 原件 8 企业组织机构代码证（主本、副本） 复印件 9 企业工商营业执照（主本、副本） 复印件 10 法人代表、经办人身份证 复印件 11 排污口标识标牌照片 纸质版电子版 12 县级环保部门初审意见 原件 备注： （一） 排污单位需登录 http:/:8888 注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料； （二） 第 2、 6、 7 项需同时提供电子版，第 1、 3、 4、 5、 8、9、 10 项需提供扫描件（扫描后分别放入 word 文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放； （三） 领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实
3、，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 一、申请单位基本情况 名称 (公章 ) 行政区划代码 行业类别 行业代码 法人代表 联系电话 邮政编码 通信地址 生产设施地址 联系人 联系人手机 电子邮箱 中心位置经度 中心位置纬度 排污许可证类型 、 排污许可证 、临时排污许可证 项目类型 1、新建 ； 2、现有 ； 3、改扩建 主要产品产量 名 称 设计产量 上年实际产量 单位 能源消耗 名称 设计消耗量 上年实际消耗量 单位 硫份（ %） 一、申请单位基本情况（续） 原辅材料消耗 名称 设计消耗量 上年实际消耗 单位 用水情况 类型 分类 设计用量 （万吨 /年） 实际用量 （万吨
4、 /年） 年新鲜水用量 地下水 地表水 循环水 回用水量 循环使用率（ %） 年用水总量 生产用水 其他用水 总计 说明：多个分厂时可另附页填报 二、主要生产设施列表 生产线或项目名称 主要生产设施 基本情况 生产设施名称 设计规模 单位 部门 文件号 发文时间 总量核定 环评审批 试生产批复 竣工环境保护验收 备注 说明：每生产线或项目填报一页，此表可续。 三、废水处理设施列表 废水处理设施名称 排污口编号 处理主要污染物种类 设计处理能力 （吨 /日） 建成投入运行日期 （年 /月 /日） 通过环保验收日期 （年 /月 /日） 排污口经度 排污口纬度 处理废水来源 生产设施名称 设计排放浓
5、度（毫克 /升） 处理后排放去向 化学需氧量 氨氮 回用 外排 外排去向 处理工艺 处理工艺流程 备注 说明：排污口编号要与表五一致，此表可续。 四、废气处理设施列表 废气处理设施名称 排放筒编号 处理主要污染物种类 设计处理能力 （ 立方米 /小时 ） 建成投入运行日期 （年 /月 /日） 通过环保验收日期 （年 /月 /日） 排放筒经度 排放筒纬度 处理废气来源 生产设施名称 设计排放浓度（毫克 /标立方米） 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 工业粉尘 处理工艺 处理工艺流程 备注 说明： 排放筒编号要与表六、表 7 一致， 此表可续。 五、水体污染物排放表 水体污染物排放总表 数据来源 废水年排
6、放总量 （万吨 /年 ） 化学需氧量 （吨 /年 ） 氨氮 （吨 /年 ） 其他水污染物 （吨 /年 ） 排污口数量 （个） 执行排放标准 总量 核定 环保部门核定总量 其中：无偿占有 有偿购买 环评影响评价文件 监测报告 水体污染物排 放分表 排污口编号 污染物名称 环评影响评价文件 执行排放标准 监测报告 有无在 线监测 浓度（ 毫克 /升） 排放量（吨 /年 ） 浓度（ 毫克 /升） 单位产品基准排水量 浓度（ 毫克 /升） 排放量（吨 /年 ） 1 废水排放量 化学需氧量 氨氮 2 废水排放量 化学需氧量 氨氮 说明： 1、 表中指环评影响评价文件中预测废水排放量、污染物排放量和浓度；
7、 2、表中 参照设施执行的相应污染物排放标准填写； 3、表中列可根据 实际排放 污染物进行修改及 增删行； 4、 废水排放浓度单位为 毫克 /升、 排放量单位为吨 /年； 5、此表可续页。 六、大气污染物排放表 大气污染物排放总表 数据来源 二氧化硫 （吨 /年 ） 氮氧化物 （吨 /年 ） 烟尘 （吨 /年 ） 粉尘 （吨 /年 ） 其他气污染物 （吨 /年 ） 排放筒数量 （个） 执行排放标准 总量 核定 环保部门核定总量 其中：无偿占有 有偿购买 环评影响评价文件 监测报告 大气污染物排放分表 编号 设施名称 排放筒高度（米） 年运行时间 （小时） 设计烟气排放量 污染物 名称 环评影响
8、评价文件 执行排放标准 监测报告 有无在线监测 浓度 排放量 浓度 速率 单位产品 排放量 浓度 速率 排放量 1 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 工业粉尘 说明： 1、表中指环评影响评价文件中设计年运行时间、 烟气排放量及预测污染物排放量和浓度； 2、表中参照设施执行的相应污染物排放标准填写；3、烟气排放量单位为“标立方米 /小时”，排放浓度单位为“ 毫克 /标立方米”、 排放量单位为“吨 /年 ” 、排放速率单位为“千克 /小时”、 单位产品排放量 单位为“吨 /吨”； 4、表中污染物名称可根据污染物 排放情况增删行； 5、此表可续页。 七、大气污染物排放分表（续） 大气污染物排放分表 编号 设
9、施名称 排放筒高度（米） 年运行时间 （小时） 设计烟气排放量 污染物 名称 环评影响评价文件 执行排放标准 监测报告 有无在线监测 浓度 排放量 浓度 速率 单位产品 排放量 浓度 速率 排放量 2 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 工业粉尘 3 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 工业粉尘 说明： 1、表中指环评影响评价文件中设计年运行时间 、烟气排放量及预测污染物排放量和浓度； 2、表中参照设施执行的相应污染物排放标准填写；3、烟气排放量单位为“标立方米 /小时”，排放浓度单位为“ 毫克 /标立方米”、 排放量单位为“吨 /年 ” 、排放速率单位为“千克 /小时”、 单位产品排放量 单位为“吨 /吨”； 4、表中污染物名称可根据污染物 排放情况增删行； 5、此表可续页。
