1、上海师范大学家庭经济困难学生认定申请表 （适用于 15 级、 16 级、 17 级学生） 申请学生基本情况（此栏由申请学生本人填写） 学号 姓名 身份证号 学院 专业 年级 手机 上学年 认定结果 困难学生 未通过认定审核 未提交认定申请 复学 家庭 基本 成员 情况 家庭省份 家庭地属 城镇 农村 入学前户口 农业 非农业 家庭类型 健全 单亲 离异 大病 残疾 孤儿 军烈属 称谓 姓名 年龄 工作或学习单位 职业 现月收入 近 1年收入 健康状况 家庭收入 家庭人口共 _人， 全家年 收入 _元，人均月 收入 _元 。 全家年支出 （含学生本人） _元，人均月支出 （含学生本人） _元 。
2、 学生本人在校收支情况 近 1 年在校期间共计支出 元， 其中 ： 学费支出 元 /年，住宿费支出 元 /年，伙食费支出 元 /年， 辅修 /培训支 出 元 /年，寒暑假往返路费支出 元 /年， 其他支出 元 /年（请注明大项支出内容： ）。 上述费用中， 家庭收入提供 元，家庭借款提供 元， 奖学金提供 元，助学金提供 元， 助学贷款提供 元，勤工助学提供 元 ， 其他收入提供 元（请注明： ）。 学生承诺： 本人递交的所有困难认定材料上所反映的情况均属实。如有虚假，我愿意承担以下后果： 1、取消困难学生资格，且不得参加今后的困难认定评审。 2、取消当年评奖资格，且不得参加下一学年的评奖。当
3、年度已获奖的，由评审单位取消其获奖资格，收回获奖证书和奖金。 3、取消在校期间所有资助资格，终止所有资助款项的发放，追回已发放的资助款项。 4、取消在校期间助学贷款资格，终止助学贷款的发放。 5、情节严重的将由学校给予纪律处分。 本人签名： 签名日期： 年 月 日 民主评议小组意见（此栏由民主评议小组填写） 上学年认定结果 困难学生 未通过认定审核 未提交认定申请 复学 是否拥有手机及价位 否 是（ 1000元内 1000-3000元 3000元以上） 是否拥有电脑及价位 否 是（ 2000元内 2000-5000元 5000元以上） 是否拥有高档奢侈品 否 是（请注明： ） 是否经常出入高档
4、饭店进餐 否 是（请注明： ） 是否在校外租房住 否 是（请注明： ） 是否经常外出旅游 否 是（请注明： ） 是否持有护照 否 是（请 注明： ） 家庭是否拥有小车 否 是（请注明： ） 其他高消费行为（请注明） 民主评议小组评议结果： 经评议， 该同学（存在 不存在）部分高消费行为，其反映的家庭经济状况和其实际消费情况（ 相符 不相符）。 具体评议意见（不少于 30字） ： 组长签名： 评议日期： 年 月 日 学院认定工作组意见（此栏由学院认定工作组填写） 经年级（或专业）认定评议小组评议，本学院认定工作组认真审核，并将本认定工作组的初步认定意见在全院范围内公示 个工作日（公示期从 年 月 日至 年 月 日），无异议，认定该学 生家庭经济 （填写：“困难”或“不困难”）。 组长签名 (加盖学院公章 )： 认定日期： 年 月 日 学校资助管理机构意见（此栏由学校资助管理机构填写） 经年级（或专业）认定评议小组评议、学院认定工作组初审，本机构认真复审，认定该同学家庭经济 （填写：“困难”或“不困难”），家庭人均月收入为 元，困难档次为 （填写：“特别困难”、 “一般困难”或“特殊困难”）。 负责人签名 (加盖公章 )： 认定日期： 年 月 日 注：本表必须 如实填写 ，涂改无效 ，请正反面打印。 上海师范大学学生工作部（处）制
