1、老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内 65 岁及以上常住居民。二、服务内容每年为老年人提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、 辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、 饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治 疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常 规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素
2、）、 肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外 伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。三、服务流程 四、根据评估结果进行分类处理预约 ：辖区内 6 5岁及以上常住居民1 . 进行体格检查 询问慢性疾病常见症状 健康状态自评 生活自理能力评估 测量身高 、 体重 、 血压等 口腔 、 视力 、 听力和活动能力的粗
3、测判断2 . 辅助检查 ; 检测血常规 、 尿常规 、 空腹血糖 、心电图 、 肝功能 、 肾功能3 . 询问生活方式和健康状况 吸烟 、 饮酒 、 体育锻炼 、 饮食 所患疾病 治疗情况 目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育 ， 定期复查1 . 告知健康体检结果2 . 进行健康指导 生活方式 疫苗接种 骨质疏松预防 预防意外伤害3 . 告知下次健康管理服务时间服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信
4、息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。 对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导五、考核指标（一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖 区内 65 岁及以上常住居民数100。（二）健 康 体检表 完 整 率 抽 查 填 写 完 整 的 健 康 体检表 数 /抽 查 的 健 康 体检表 数 100。六、附件老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中
5、 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03 分者为可自理； 48 分者为轻度依赖；918 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。程度等级评估事项、内容与 评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成 需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分 0 0 3 5（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分 0 1 3 7（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完
6、全需要帮助评分 0 0 3 5（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分 0 1 5 10（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分 0 1 5 10总评分老年人中医药健康管理服务一、服务对象辖区内 65 岁及以上常住居民。二、服务内容每年为老年人提供 1 次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。（一）中医体质辨识。
7、按照老年人中医药健康管理服务记录表前 33 项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。（二）中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。三、服务流程四、服务要求（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年
8、人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。五、考核指标（一）老年人中医药健康管理服务率接受中医药健康管理服务 65 岁及以上居民数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数100。（二）老年人中医药健康管理服务记录表完整率抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表1
9、00。六、附件 1.老年人中医药健康管理服务记录表2.体质判定标准表附件 1老年人中医药健康管理服务记录表姓名： 编号：- 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有 些 /少 数 时间 )经常(相 当 /多 数 时间 )总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5(3)您 容 易 气 短 ，呼 吸 短 促 ，接 不 上 气 吗 ？ 1 2 3 4 5(4)您 说 话 声 音 低 弱 无 力 吗 ?（指 说 话
10、没 有 力 气 ） 1 2 3 4 5(5)您感到闷闷 不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5(7)您因为生活状 态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5(9)您感到身体超重不轻松吗?( 感觉身体沉重)BMI 指数= 体重（kg）/身高 2（m）1(BMI24)2(24BMI 25)3(25BMI 26)4（26BMI 28）5(BMI28)(10)您眼睛干 涩吗? 1 2 3 4 5(11)您手脚发 凉吗? （不包含因周围温度低或穿
11、的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或 1 2 3 4 5膝关节等，有一处或多处怕冷）(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5(14)您容易患感冒 吗? （指每年感冒的次数） 1一年2 次2一 年 感 冒 2-4次3一 年 感 冒 5-6次4一年 8 次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒 时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5(16)您有口粘口 腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5(17)您 容 易 过 敏 (对 药 物 、食 物 、气 味 、花 粉 或 在
12、季 节 交 替 、气 候 变 化时 )吗 ?1从来没有2一年 1、2 次3一年 3、4 次4一年 5、6 次5每 次 遇 到 上述 原 因 都 过敏(18)您的皮肤容易起 荨麻疹吗? (包括风团、 风疹块 、风疙瘩) 1 2 3 4 5(19)您的皮肤在不知不 觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） 1 2 3 4 5(20)您 的 皮 肤 一 抓 就 红 ，并 出 现 抓 痕 吗 ?（指 被 指 甲 或 钝 物 划 过 后 皮 肤的 反 应 ） 1 2 3 4 5(21)您皮肤或口唇干 吗? 1 2 3 4 5(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感
13、觉吗？ 1 2 3 4 5(23)您面部或鼻部有油 腻感或者油亮发光吗? （指脸上或鼻子） 1 2 3 4 5(24)您 面 色 或 目 眶 晦 黯 ，或 出 现 褐 色 斑 块 /斑 点 吗 ? 1 2 3 4 5(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5(27)您感到口苦或嘴里有异味吗? （指口苦或口臭） 1 2 3 4 5(28)您腹部肥大 吗? （指腹部脂肪肥厚）1（腹围105cm或 3.15 尺 ）(29)您 吃 (喝 )凉 的 东 西 会 感 到 不 舒 服 或 者 怕 吃 (喝 )凉 的 东 西 吗 ？（指 不 喜
14、欢 吃 凉 的 食 物 ，或 吃 了 凉 的 食 物 后 会 不 舒 服 ） 1 2 3 4 5(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在 马桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5(31)您容易大便干燥 吗? 1 2 3 4 5(32)您舌苔厚 腻或有舌苔厚厚的感觉吗? （如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） 1 2 3 4 5(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） 1 2 3 4 5体 质类 型 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 平和质体质辨识1得分 2是3倾向是1得分 2是3倾向是1得分 2是3倾向是1得分 2是3倾向是1得
15、分 2是3倾向是1得分 2是3倾向是1得分 2是3倾向是1得分 2是3倾向是1得分 2是3基本是中医药保健指导1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他： 1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他： 1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他： 1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他： 1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他： 1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他： 1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他： 1情志调摄2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他： 1情志调摄
16、2饮食调养3起居调摄4运动保健5穴位保健6其他： 填表日期 年 月 日 医生签名填表说明：1采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。2采集信息时要避免主观引导老年人的选择。3记录表所列问题不能空项， 须全部询问填写。4询问结果应在相应分值内划“”，并将计算得分填写在相应空格内。5体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件 2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“ 是”、 “倾向是”，平和体质为“是”、 “基本是”，并在相 应选项上划 “”。6中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“”，可多选。其他指导请注明。附件 2体质判定标准表体质类型及对应条目 条 件 判定结果
17、各条目得分相加11 分 是各条目得分相加 910 分 倾向是气虚质（2）（3）（4）（14）阳虚质（11）（12）（13）（29）阴虚质（10）（21）（26）（31）痰湿质（9）（16）（28）（32）湿热质（23）（25）（27）（30）血瘀质（19）（22）（24）（33）气郁质（5）（6）（7）（8）特禀质（15）（17）（18）（20）各条目得分相加8 分 否各条目得分相加17 分，同时其他 8 种体质得分都8 分是各条目得分相加17 分，同时其他 8 种体质得分都10 分基本是平和质（1）（2）（4）（5）（13）（其中， （2）（4）（5）（13）反向计分，即15，24，33， 42，51）不满足上述条件者 否
