1、1军队医院感染管理质量考评细则（2010 年版） 一、医院感染组织管理60 分考评内容 分值 考评办法 评分方法1成立医院感染管理委员会，院领导担任主任；并根据实际情况及时调整。10 查阅医院感染管理委员会文件。 未成立委员会的扣 10 分,院领导未担任主任的扣 5 分,不及时调整的扣 3 分2建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。5 查阅会议记录，每年至少 2 次。 少 1 次会议扣 2 分无会议记录的扣 2 分3制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。5 查近 2 年年度工作计划及落实情况。 无工作计划的扣 2 分重点计划未落实的扣 2 分4医院感染
2、管理的规章制度健全，职责明确，并根据国家、军队新发布法规及时更新。10 查阅有关资料：制度、相关部门、人员职责（见备注） ，查看落实情况。管理制度和职责少 1 项扣 2 分未及时更新每项扣 1 分人员与制度不相符的，扣 2 分5按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。100 张床位以上的医院有医院感染管理科。每 250 张床位配备至少 1 名专职人员。15 查看感染管理科室及专职人员设置情况。100 床以上医院无感染管理科室扣 10 分专职人员配备不合标准的每少 1 人扣 3 分6医院感染管理专项经费投入充足。 10 查看消毒、隔离、防护设施和用品等。投入严重不足的扣 58 分27应急保障能力
3、建设，有突发感染事件应急预案，定期组织培训和演练，应急物资储备齐全。 5 查阅应急预案与培训、演练方案和记录，现场查看应急物资储备地点。无应急预案的扣 3 分，无培训演练方案和记录扣 2 分，无应急物资储备的，扣 2 分3二、医院感染管理科（或者专兼职人员） 80 分考评内容 分值 考评办法 评分方法1定期检查、指导临床科和相关单位防控工作，检查结果与医院质量综合考核挂钩。10 查阅相关制度、检查考评记录。 无检查制度扣 5 分，无检查记录扣 5 分检查结果未与质量综合考核挂钩扣 5 分2全院综合性监测时间不少于 2 年，目标性监测6 个月，发现问题有干预措施并评价。现患率调查每年至少一次。感
4、染发病率达标。类切口手术部位感染率0.5%。10 查阅监测资料。 未开展过综合性监测扣 5 分，未开展目标监测扣 3 分，未开展现患率调查扣 3 分，发病率超标扣 3 分，监测方法不正确、无评价反馈和干预措施每项扣 2 分， 3有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的 10%，漏报率低于 10%。5 查感染管理科资料和 10 份出院病历。无漏报调查的扣 5 分，漏报率超标扣 2 分调查样本不足的扣 2 分4消毒、灭菌效果监测：合格率达到 100%。消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测。血液透析用水每月检测。使用中的化学消毒灭菌剂监测。紫外线日常监测、灯管照射强度监测和生物监测。每月重
5、点科室空气、物表消毒效果监测，每季重点科室医务人员手消毒效果监测。10 查阅感染管理科存档的汇总资料。现场询问专职人员监测方法。项目每少 1 项扣 5 分监测频率少 1 次扣 2 分监测方法错误的扣 2 分合格率不达标的扣 2 分5定期进行监测资料的总结、分析和反馈，提出改进措施并指导实施。向医院感染管理委员会或者领导报告。监测资料至少保存 3 年。5 查阅监测总结、报告和记录。 无监测总结分析资料扣 3 分，无反馈或改进措施扣 3 分，未报告扣 3 分每少 1 年监测资料扣 2 分6对传染病的医院感染控制提供指导，负责传染病监测上报。5 查阅传染病防控相关资料。询问上报人员上报流程。无传染病
6、防控相关资料扣 3 分传染病上报流程不正确扣 2 分47有医院感染暴发报告和处置预案。发生流行和暴发，按规定的时限和程序报告，并正确处理。3 查阅相关记录。现场询问。无预案扣 3 分报告时限和程序回答不正确扣 2 分8对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。5 查阅近 3 年医院建筑的改建、扩建和新建方案的审查意见。审查意见中无医院感染管理委员会或医院感染管理科意见扣 5 分9指导医务人员做好职业卫生安全防护，建立健全防护体系，有规章制度，明确职责，有操作规程，有职业接触原因分析和改进防范措施。5 查阅相关制度、操作规程。查近 2 年医院感染管理科或预
7、防保健科登记、医务人员检验结果等。无相关制度和操作规程，每项扣 2 分无登记记录和追踪记录，每期扣 2 分无原因分析及改进措施，扣 2 分。10有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进行指导和督查。5 查阅感染管理科资料。 无制度扣 3 分无督查记录扣 2 分11医院感染管理培训：感染管理科主任每年至少参加一次全军或全国培训或学术活动。专职人员培训每年不少于 15 学时，有岗位培训证书（工作满 1 年的） 。有全院教育培训考核方案及实施记录。全院性培训每年至少 2 次，在职培训，每人每年不少于 4 学时。岗前培训不少于3 学时。7 查阅培训记录资料。查阅学分证明、培训证书。抽考专职人员和各类人
8、员基础知识。科主任和专职人员每人每项不达标扣 1 分每人次考核成绩不合格扣 1 分未组织全院培训扣 2 分，培训人数少于80%扣 1 分，无岗前培训扣 2 分，岗前培训学时不足扣 2 分，在职培训学时不足扣 2分12参与抗菌药物临床应用的管理工作。药事管理委员会中应有感染管理专职人员。5 查阅相关记录。 未参与抗菌药物临床应用管理扣 3 分药事管理委员会中无感染管理人员扣 2 分13对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。5 抽查至少 2 种产品的相关证明。查制剂室配制消毒药剂相关证件。查阅消毒剂、监测试纸消耗量记录。未进行证明审核 3
9、分证件不全的，每种扣 2 分消 毒 剂 、 试 纸 用 量 与 工 作 量 严 重 不 符 扣 2 分56三、临床科室基本要求50 分考评内容 分值 考评办法 评分方法1科室有感染管理防控小组，发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。5 查 阅 科 室 相 关 记 录 。现 场 查 看 及 询 问 。无防控小组扣 3 分，不 知 报 告 途 径 扣 1 分医生不知诊断标准或填 报 卡 每人扣 1 分2感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，感染病人的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。5 现 场 查 看 及 提 问 。 医生护士不了解感染病人隔
10、离基本原则的，每人扣 1 分现场查出隔离措施不符合规定的，扣 2 分3骨髓移植病房、器官移植病房、烧伤病房、血液病房等病房设置及防控措施达到保护性隔离要求。骨髓移植病房应为百级洁净病房。3 现 场 查 看 。 未达到保护性隔离要求的，扣 13 分4严格病区管理和基本操作，病人被服每周更换，血液等污染后及时更换。不在病区内清点污染被服。病人出院、转科或死亡后，床单位终末消毒。病室定时通风换气，必要时空气消毒。 采用湿式方法进行保洁，保洁用具分区使用，用后清洗消毒，干燥备用。探视管理符合规定。5 现场查看或提问。 每项不合格扣 2 分5雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉
11、镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌，方法正确。胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识。5 现场查看。 每项不合格扣 2 分76治疗室、换药室、注射室：分区明确，标志清楚。无菌物品、液体管理使用符合无菌原则，不使用开启式储槽储存无菌物品，无菌干罐开启后在规定时间内使用。碘酒、乙醇密封保存，定期更换，容器定期灭菌。换药等操作符合无菌操作规定。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。5 现场查看。 每项不合格扣 2 分7 使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。紫外线灯日常监测符合规定。3 现场查看，测试浓度。查阅监测记录
12、，询问监测方法。未监测扣 3 分，监测不符合规定扣 2 分浓度不符扣 3 分，监测方法错误扣 2 分8一次性无菌医疗用品存放、使用符合规定。 3 现场检查，查阅记录。 重复使用扣 3 分，存放不符合规定扣 2 分9医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。5 现场提问“标准预防”概念、血源性职业暴露的应急处理方法和报告程序。查看防护用品使用、储备。不能正确回答或不会使用每人扣 1 分，防护不到位或使用不正确每人扣 1 分无防护用品扣 2 分，防护用品不合格扣 1分10手卫生：设施、设备齐备，重点科室安装非手触式水龙头开关（流动水） 、洗手液（或肥皂） 、干手用品
13、、手卫生标识。干手方法正确。配备速干手消毒剂。医务人员严格执行手卫生规范，依从性高，时机、方法正确。正确使用手套。8 检查 510 处设施、设备。核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。现场检查医务人员手卫生的操作，询问手卫生知识掌握情况。洗手设施不符合规定每处扣 2 分未配备手消毒剂扣 2 分，洗手液与手消毒剂消耗量与需要量严重不符扣 2 分未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人每人扣 2 分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣 1 分11每季度对各类洁净病房的主要性能进行监测，并开展日常维护工作。3 查阅相关监测、维护记录。 达不到要求扣 3 分812医疗废物管理符合规定。 详见第十八
14、项。四、门诊、急诊科40 分考评内容 分值 考评办法 评分方法1达到临床科室基本要求。 详见第三项。2急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系。5 现场查看或询问。 布局不符合要求的，每项扣 2 分3急诊科室应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。5 现场查看或询问。 设置不符合要求的，每项扣 2 分4各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施、洗手液和干手用品，或配备速干手消毒剂。5 现场查看或询问。 洗手设施不符合要求，扣 3 分洗手用品不符合要求，扣 2 分5急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等每日定时消毒，遇有血液、体液污染时
15、应及时消毒处理。5 现场查看或询问。 不符合要求的，每项扣 2 分6急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。5 现场查看或询问。 不符合要求的，每项扣 2 分7建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施，填卡报告。5 现场查看或询问。 无预检分诊制度扣 3 分就诊流程、区域不符合要求，每项扣 2 分消毒隔离和报告不符合要求，每项扣 2 分98感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室，呼吸道（发热）疾病患者有单独候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射室、药房或药柜、卫生间。三级医院还应设置处置室和抢救室。
16、肠道门诊按规定时间开诊。10 现场查看或询问。 布局和设置不符合要求的，每项扣 2 分肠道门诊未按规定时间开诊扣 2 分10五、感染性疾病科（传染科） 60 分考评内容 分值 考评办法 评分方法1达到临床科室基本要求。 详见第三项。2建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程。10 查阅相关资料， 无相关资料每项扣 3 分3感染性疾病科病区设在相对独立区域，设单独入、出口，病区有入、出院处理室。分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。各区之间界线清楚，标识明显。10 现场查看。 建筑设计布局不符合要求扣 58 分无标识或不明确扣 2 分4不同种类传染病患者应分室安
17、置。疑似患者应单独安置。同种疾病患者可安置于一室，每间病室床位数和床间距符合规定。10 现场查看。 病人安置不符合要求的，每人扣 2 分床位设置不符合要求的，每项扣 2 分5病室内应有良好的通风设施。各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。10 现场查看。 通风设施不符合要求的，扣 3 分水洗设施不符合要求的，每项扣 3 分6医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。遵守手卫生规范。出病区时应进行卫生通过。10 现场查看和询问。 不符合要求的，每项扣 12 分7严格限制探视，确需探视的人员应做好防护，严格手卫生。10 现场查看 无制度扣 3 分探视人员防护不符合要求的，每人扣 1 分
