1、宗像市市民協働化提案制度 様 式 集 様式第号（第面）平成 年 月 日 宗像市長 提案団体住所電話番号 （ ）名称代表者氏名 法定代理人氏名 提案団体調書確認書書面記載事項、事実相違。 書面及提出書類、宗像市市民協働化提案制度関要綱（以下要綱。 ）第条第項各号規定欠格事由該当性及当該提案団体事業遂行能力審査必要、書面及提出書類記載個人情報、欠格事由該当性及事業遂行能力審査、必要範囲利用、又警察庁等関係行政機関対提供。 書面、第面一覧表示書類提出下。（第面）提案団体法人法人以外別 法人 法人以外 提案団体法人場合 主事務所所在地商号又名称 代表者氏名事業活動内容 提案団体法人以外場合代表者氏名生
2、年月日（性別） 代表者住所商号又名称事業活動内容（ ）（） 法人法人以外別、該当下。（） 商号又名称、商号登記商号、商号登記屋号等名称個記載下。法定代理人氏 名生年月日（性別） 住 所（） 法定代理人、提案団体（法人場合、当該法人役員）提案団体親会社等（法人場合、当該法人役員）、要綱第条第項第号規定営業関成年者同一行為能力有未成年者場合、当該未成年者法定代理人記載下。（） 記載、様式例作成書面記載、第面次添付。（第面）役員等 生年月日（性別）氏 名 役職名又名称住 所（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（） 役員等、役員（理事、取締役、執行役、業務執行社員、
3、監事、監査役又準者） 、相談役、顧問等名称問、役員同等以上支配力有者、全記載下。（） 記載、様式例作成書面記載、第面次添付。（第面）主要株主主要出資者発行済株式総数 出資総額 主要株主主要出資者個人場合住 所氏 名生年月日（性別）所有株式数又出資金額 割合（第面） 主要株主主要出資者法人場合 主事務所所在地商号又名称 代表者氏名 所有株式数又出資金額 割合（） 主要株主、発行済株式総数分以上株式所有株主。（） 主要出資者、出資総額分以上額相当出資者。（） 割合、 所有株式数（出資金額）発行済株式総数（出資総額）。（） 要綱第条第項第号親会社等該当場合、第面 親会社等欄記載下。（） 記載、様式例
4、作成書面記載、個人場合第面次、法人場合第面次添付。（第面） 親会社等 総株主(株主総会決議事項全部議決権行使株主除。)又総出資者議決権過半数有場合個人場合住 所氏 名生年月日（性別）議決権総数 所 有 議 決 権 数 割合法人場合 主事務所所在地商号又名称 代表者氏名 議決権総数 所 有 議 決 権 数 割合 役員(理事、取締役、執行役、業務執行社員又準者。以下同。)占自己役員又職員( 過去年間役員又職員者含。次号同。) 割合分超場合 主事務所所在地商号又名称 代表者氏名 役員占自己役員等割合 代表権有役員地位自己又役員若職員占場合 主事務所所在地商号又名称 代表者氏名 代 表 権 有 役 員
5、 地 位 占 自 己 役 員 等 氏 名（） 親会社等、提案団体次関係（特定支配関係）者記載下。 株主（株主総会決議事項全部議決権行使株主除。 ）又総出資者議決権過半数有。 役員（理事、取締役、執行役、業務執行社員又準者。）占自己役員又職員（過去年間役員又職員者含。以下同。）割合分超。 代表権有役員地位自己又役員若職員占。（） 親会社等該当場合、該当欄記載下。（） 役員占自己役員等割合、 提案団体自己役員等数提案団体役員数。（第面） 親会社等役員等法人商号又名称 生年月日（性別）氏 名 役職名又名称住 所（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）法人商号又名称 生年月日（性別）氏 名 役職名又名称住 所（
6、 ）（ ）（ ）（ ）（ ）（） 当該法人役員等（第面役員等同。 ）全記載下。（） 記載、様式例作成書面記載、第面次添付下。（第面） 提出書類 民 間 事 業 者提出書類一覧表市 民 活 動 団 体 有 資 格 業 者 認 定 有 資 格 業 者 認 定 住民票写 提案団体役員 提案団体役員法定代理人 提案団体役員同等以上支配力有者 提案団体親会社等（個人） 提案団体親会社等（個人）法定代理人 提案団体親会社等（法人）役員 提案団体親会社等（法人）役員法定代理人 提案団体親会社等（法人）役員同等以上支配力有者 登記事項証明書（履歴事項全部証明） 提案団体（法人） 提案団体（法人）親会社等（法人
7、） 戸籍抄本 提案団体役員 提案団体親会社等（個人） 提案団体親会社等（法人）役員 未成年者登記簿謄本 提案団体役員 提案団体親会社等（個人） 提案団体親会社等（法人）役員 同意書 誓約書（様式第号） 会員名簿写（住所及氏名記載） 直近年間事業報告書及収支計算書、貸借対照表又財産目録 財務諸表（賃借対照表、損益計算書、利益処分計算書）10 宗像市税滞納証書類11 宗像市税納税義務者申出書（第面） 発行後月以内提出下。 法定代理人、者営業関成年者同一行為能力有未成年者場合当該未成年者法定代理人。 役員同等以上支配力有者、正規役員、相談役、顧問等名称問、役員同等以上支配力有者。 親会社等、提案団体
8、者経営実質的支配可能関係競争導入公共改革関法律施行令（平成年政令第号）第条第項各号該当関係（特定支配関係）有者。 登記事項証明書（履歴事項全部証明書）、発行後月以内提出下。 戸籍抄本、者営業関成年者同一行為能力有未成年者場合及者未成年者婚姻成年達場合（民法第条）提出下。 未成年者登記簿謄本、者未成年者、営業関成年者同一行為能力有場合（婚姻成年達場合除。 ）提出下。 宗像市税滞納証書類、下記税対、当該区分記載 書類提出下。、発行後月以内提出下。、写構。（）市町村税契約相手方事業所所在地（法人以外場合代表者個人）宗像市税関滞納証明書（）代表者個人宗像市税代表者個人宗像市税滞納証明書又宗像市税納税義務者申出書。、法人以外代表者宗像市住所有場合、 （）証明書足。
