1、附件 1行政处罚文书格式范本河南省人民政府法制办公室 2016 年 5 月 1 目 录1.行政处罚委托书 .32.举报（投诉）案件登记表 .53.行政处罚案件立案审批表 .64.询问笔录 .75.现场检查（勘验）笔录 .86.（行政机关名称）责令（限期）改正通知书 .97.抽样取证审批表 .108.（行政机关名称）抽样取证通知书 .119.（行政机关名称）抽样取证物品处理通知书 .1210.先行登记保存证据审批表 .1211.（行政机关名称）先行登记保存证据通知书 .1412.（行政机关名称）先行登记保存证据物品处理通知书 .1513.案件调查终结报告 .1514.重大复杂案件集体讨论笔录 .
2、17 2 15.行政处罚审批表 .1816.（行政机关名称）行政处罚事先告知书 .1917.（行政机关名称）行政处罚听证告知书 .2018.行政处罚听证申请书 .2119.（行政机关名称）行政处罚听证通知书 .2220.行政处罚听证笔录 .2321.陈述（申辩）笔录 .2422.案件移送函 .2523.行政处罚决定审批表 .2624.（行政机关名称）行政处罚决定书 2725.行政处罚文书送达回证 .3026.行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表 .3127.行政处罚案件结案审批表 .3228.（行政机关名称）当场行政处罚决定书 .33 3 1 1.行政处罚委托书委字 第 号委托机关： 法定代表人
3、： 职务 ： 单位地址：受委托机关： 法定代表人： 职务 ： 单位地址：根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，经局与(单位)研究，现由局委托(单位)实施： （处罚事项和实施范围） 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。委托期间，(单位)必须以局的名义，在委托范围内实施行政处罚，并接受局的监督；由此产生的法律后果，由局承担。(单位)不得将委托事项再委托。法定代表人签字： 法定代表人签字： 2 委托机关（印章） 受委托单位（印章）年 月 日 年 月 日2.举报（投诉）案件登记表案 由 案件来源姓名（名称）电 话举报人 住 址单位名称 法定代表人单位住址 电 话个人姓名 个人住址被举报人 所在单位 电 话记录人 记 录 时 间 年 月 日 时 分 3 案情记录注：1.行政执法机关应当为举报人保守秘密。2.若被举报（投诉）人的基本情况此时尚不清楚，应当在案情记录栏中注明原因。 4 3.行政处罚案件立案审批表单位名称 法定代表人住 址 电 话个人姓名 性 别所在单位 电 话当事人身份证号码 个人住址案 由 案件来源案 件简 要情 况承办人 5 意 见 承办人签名 年 月 日承办机构审核意见经审核，建议立案。建议该案件主办人是，协办人是。负责人签名 年 月 日行政机关负 责 人审批意见负责人签名 年 月 日
