1、肾脏疾病的诊断思路与技巧前言随着现代医学的发展 , 对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高 , 然而 , 引发肾病的原因是多方面的 , 因此 , 相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病 , 首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架 , 这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。肾脏疾病肾脏疾病的分类原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病先天性肾脏疾病获得性肾脏疾病肾小球疾病肾小管 - 间质疾病肾血管性疾病代谢性疾病自身免疫性疾病恶性疾病感染性疾病肾病综合征不是一个独立的疾病 ,而是包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内的一个综合征 ,若把继发性
2、肾病综合征误诊为原发性肾病综合征 ,会延误病情。原发性肾综合征病理类型不同 ,其治疗方法、疗效和预后也不一样。因此 ,不了解肾病综合征的病理类型、并发症 ,无疑会影响临床疗效。本套幻灯分为五步 ,循序渐进地介绍了肾病综合征诊断临床思维。1.判定是否为肾病综合征大量蛋白尿 大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所谓大量蛋白尿 ,是指每日尿蛋白大于 3. 5 g。但一个 5 岁 6 岁的小孩和一个高大的成年人,3. 5 g 蛋白尿就不是一个概念。因此 ,应该按体表面积计算。中国人平均体表面积是 1. 73 m2 。所以 ,大量蛋白尿除了要求每日 3. 5 g外 ,还要用 1. 73 m2 体表面
3、积来校正。判定是否为肾病综合征低蛋白血症 大量白蛋白从尿中丢失 ,部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解 ,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时 ,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白 30 g/ L 。除血浆白蛋白减少外 ,血浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也减少 ,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。判定是否为肾病综合征高脂血症 大量蛋白尿、血浆蛋白降低 ,肝脏代偿合成蛋白增加 ,小分子蛋白还是从尿中丢失 ,因为脂蛋白分子量大 ,不能从尿中丢失 ,在血液中堆积 ,出现高脂血症。蛋白尿越多 ,血浆白蛋白就越低 ,肝脏合成脂蛋白就越多 ,血脂就
4、越高。若经治疗尿蛋白减少或消失 ,血浆蛋白恢复正常 ,血脂也就自然降至正常。判定是否为肾病综合征水肿 肾病综合征时低蛋白血症 ,血浆胶体渗透压降低,使水份从血管腔内进入组织间隙 ,是造成肾病综合征水肿的主要原因。近年来研究表明 ,约 50 %患者血容量正常甚或增加 ,血浆肾素水平正常或下降 ,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。2.排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征狼疮性肾炎 狼疮性肾炎 (LN) 在出现大量蛋白尿时 ,易被误诊为原发性肾病综合征。除大量蛋白尿外 ,符合下述 10 条中的 3 条就可以诊断为 LN。 (1) 蝶形皮疹 ; (2) 盘状红斑 ; (3) 光敏感 ; (4) 口腔溃疡 ; (5) 多发性关节炎 ; (6) 浆膜炎 ;(7) 神经系统病变 :癫痫或精神病 ; (8) 血液系统病变:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少 ; (9) 免疫系统损害 :L E 细胞或抗DNA抗体或 Sm 抗体阳性 ; (10) 抗核抗体阳性。
