1、药品零售企业验收申请材料目录1 药品经营企业验收申请表；2 “企业名称预先核准通知书“复印件；3拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人及处方审核人的身份证、学历、职称证明、离职证明、执业药师证明原件和复印件及个人简历。非本辖区户籍人员的有效临时居住证明。4 拟经营药品的范围。5 拟设营业场所、仓库的位置、面积图示。6 拟设置主要设施、设备情况。7 企业质量管理文件目录。8 拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形的自我保证。注：所有材料必须加盖公章或法人签字（无公章企业） ；请自行检查材料完整性，并按顺序排好。表一 受理编号： 药 品 经
2、 营 企 业 验 收 申 请 表拟办企业名称： 申 请 人 ： 填 报 日 期 ： 年 月 日受 理 部 门 ： 受 理 日 期 ： 年 月 日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构） ；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、申请表以及其他申报材料，应统一使用 A4 纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营方式 批 发 零售 零售连锁 经济性质仓库地址经营范围处 方药 非处方药 乙类非处方药生物制品 中药材 中药饮片 中成药化学原料药及其制剂 抗生素原料药及其制剂生化药品 法定代表人 职 务 学 历负
3、责 人 职 务 学 历执业药师 是否质量负责人 职 务学 历执 业 药 师 是否质量管理部门负责人 从事药品经营管理工作年限联 系 人 电 话 手 机药学技术人员数人员情况职工总数从 事 质 量 管理、验收、养护人员总 数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师经营场所面积办公用房面积辅助用房面积 备注经营、办公、辅助用房面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积仓库面积（平方米）仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台）及服务器中央数据处理系统配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他用途设施设备千 分 之 一 天 平澄 明 度 检 测 仪标 准
4、比色液水分测定仪紫外荧光灯解剖镜显 微镜其他：服务器中央数据处理系统情况备 注企 业 负 责 人 员 和 质 量 管 理 人 员 情 况 表填报单位或个人: 填表日期 : 年 月 日序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否执业 药师 技术职称 所在部门注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企 业 验 收 养 护 人 员 情 况 表填报单位或个人: 填表日期 : 年 月 日序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否执业 药师 技术职称 备 注注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。表二 企业名称预先核准证明复印件企业名称预先核准证明复印件注：原件审核后退回申请人，复印件提交市食品药品监管局。表三 质量管理负责人个人简历(附：学历、资格证或职称证书、聘书、一年以上质管工作经验证明、辞职证明、身份证复印件)（一）质量管理负责人个人简历姓名 性别 年龄文化程度 毕业学校职称 身份证号码电话号码学习简历工作简历（二）学历、资格证或职称证书、聘书、工作经验、辞职证明、身份证等复印件
