1、石家庄市社区卫生服务机构住院病历资料目 录1、住院通知单2、住院病案首页3、入院须知4、入院宣教5、体温单6、长期医嘱单7、临时医嘱单8、病历记录9、手术知情同意书10、麻醉知情同意书11、术前讨论12、术前小结13、术后小结14、会诊记录15、化验粘贴单16、超声检查申请单17、X 线检查申请单18、心电图申请单19、使用自费药品和医用耗材告知同意书20、授权委托书21、劝阻住院患者外出告知书22、自动出院或转院告知书23、拒绝或放弃医学治疗告知书24、病危病重通知书25、一般护理记录单26、重症护理记录单27、手术护理记录单28、麻醉科医师围麻醉期记录29、抢救记录30、出院记录31、24
2、 小时内出院记录32、测温本33、护理工作交班报告34、住院病人登记本石家庄市社区卫生服务机构住 院 通 知 单请注意问患者是否为二次住院，知道病历号请写在此： 姓名（注意正确使用同音字） 男性 女性 出生 年 月 日年龄 婚姻：1.未 2已 3离 4.丧 职业 民族 身份证号 出生地 省（市） 县（市） 乡 村工作单位（写详细） 电话 现住址（详细） 电话 联系人姓名 关系（近亲属） 地址 入院时间： 年 月 日 预交住院费入院时病情： 1、急 2、危 3、一般门（急）诊诊断： 入院科别 病区 床号 是否需要隔离：严格隔离 普通隔离 不隔离 特别注意事项 区 社区卫生服务中心 医师： 患者签
3、字栏：以上患者个人情况是否真实？ 患者或家属签字： P: 第 页石家庄市社区卫生服务机构住院病案首页医疗付款方式： 第 次 住 院 病 案 号 ： 姓名 性别 1 男 2 女 出 生 年 月 日 年 龄 婚 姻 1 未 2 已 3 离 4 丧职 业 出 生 地 省 （ 市 ） 县 民 族 国 家 身 份 证 号 工 作 单 位 及 地 址 电 话 邮 政 编 码 户 口 地 址 邮 政 编 码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室 转科科别 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 门（急）诊诊断 入院时情况：1.危 2.急 3.一般入院诊断： 入院
4、后确诊日期： 年 月 日出院情况出 院 诊 断1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其它 ICD-10主要诊断其它诊断医院感染名称损伤、中毒的外部因素手术、操作医师手术、操作编 码手术操作日 期手 术 操 作 名 称术者 I 助 II 助麻醉方式切口愈合等级麻醉医师/病理诊断 病理号： 药物过敏： HbsAg HCV-Ab HIV-Ab 0.未 做 1.阴 性 3.阳 性诊断符合情况 门诊与出院 入 院 与 出 院 术 前 与 术 后 临 床 与 病 理 放射与病理 0.未 做 1.符 合 2.不 符 合 3.不 肯 定 抢 救 次 成 功 次科主任 主（副主）任医师 主治医师 住院医师
5、进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质 控 医 师 质 控 护 师 日 期 ： 年 月 日P:石家庄市社区卫生服务机构入 院 须 知患者姓名 性别 年龄 病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我中心，感谢您对我中心的信任和支持。 “以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。您享有的权利和义务：一、在我院就诊中您享有的权利：1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险
6、、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。3、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。4、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。5、我中心尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。6、如果发生医疗纠纷，您可向中心接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。二、在我中心就诊中您应履行的义务：1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的
7、医疗费用及纠纷等后果自负。2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。3、请您和家属遵守中心的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。4、入院后请您遵守中心规定。住院期间请勿擅自离开病区、中心及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、中心或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我中心不承担任何责任。5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。6、您需
8、要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。7、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。8、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我中心不承担责任。9、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。10、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到中心外就诊、购药、私自请医师来我中心会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。11、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、
9、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按中心有关规定处理由此发生的不良后果自负。12、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。13、病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我中心不承担赔偿责任。14、普通病人不得陪住，医生根据患者病情开具陪住医嘱，根据医嘱由护士发放陪住证。陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。15、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病
10、房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。16、如果您在本中心被确诊为法定传染病，中心将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。17、请您尊重医护人员的人格权、人身权。18、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。石家庄市社区卫生服务机构入 院 宣 教患者姓名 性别 年龄 病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我中心，感谢您对我中心的信任和支持。为了您能尽快熟悉我中心病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。一、作息制度：1、病房早晨 6 点开灯，12 点午休，晚上 9 点熄灯；探视人员
11、请准时离开病房以免影响患者休息。2、病房每日会根据工作量在每日早晨 5 点-7 点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7 点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。二、陪住制度：1、病房医生根据患者病情开陪住医嘱，根据医嘱由护士发陪住证，陪住人员凭陪住证进出病房。每位患者只能有一名陪住人员（护工属于陪住人员） 。2、陪住人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧其他病床；不得在病房浴
12、室洗澡、洗衣服；不得自带床铺被褥等。4、陪住人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。不许在病房内做饭、烧开水。三、探视制度：1、探视时间：周一至周五：下午 3:006:00，周六、周日及节假日：上午 9:3011:30，下午3:006:00，其他时间请不要安排探视。2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。四、病房管理制度：1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。
13、2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。3、为了防止您滑倒，请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥，有水渍时请与工作人员联系及时清洁，防止滑倒、摔伤。4、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。5、住院期间您需要帮助时，可以随时与护士联系。6、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。同时，练习卧位翻身、床上大小便，避免术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以
14、尽早拔尿管，预防泌尿系感染。7、病区内电话是治疗、手术、急救联系的专用路线，请勿使用。8、入院时请您带齐生活用品，住院期间不得离开中心。9、为了您的健康请您不要在病房吸烟。10、由于儿童用药的特殊性，患儿所用药物经常不足一支，但需要领取、支付整支的费用，剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式，请在入院时与主管医生及时讲明，以免出院时发生纠纷。五、出院结账：1、请您在接到出院通知的次日（周六、日除外）上午 8 点以后带着您的住院押金单到住院处结算。结帐后，请您拿着结账单到护士站领取您的出院带药。2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期复诊。良好的就
15、医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！我已知晓上述入院宣教的全部内容。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日石家庄市社区卫生服务机构体 温 单姓名 性别 年龄 入院日期 年 月 日 科别 床号 病案号日 期手术后日 数时 间 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22 2 6 10 14 18 22体温脉博42 18041 16040 14039 12038 10037 8036 6035 4034呼吸时间20血压mmHg大 便 次 数总 入 量ml总 出 量ml身高cm体重 kg过 敏 药 物P: 第 页 石家庄市社区卫生服务机构长 期 医 嘱 单姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号：开 始 停 止日期 时间 医 嘱 医生签字 执行时间 护士签字 日期 时间 医生签字 执行时间 护士签字P: 第 页 石家庄市社区卫生服务机构临 时 医 嘱 单姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号：起 始日期 时间临 时 医 嘱 医生签字 执行时间 护士签字
