1、1工业清洗企业资质申请表（化学清洗资质专用）申 报 企 业 ： （ 公 章 ）填 报 日 期 ： 年 月 日中 国 工 业 清 洗 协 会2填表须知一、本表适用于化学清洗资质的申请及核定、增项、升级。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表企业应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。四、本表在填写时如需加页，一律使用 A4（210297）型纸。五、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。六、本表中带的位置，用选择填写。七、生产安全设备及防护资产：用于清洗作业的专项防火、防爆、防辐射、防电、惰性气体保护等必要安全设备及检测仪器设备。八、劳动保护用品:企业为清
2、洗作业现场人员配备的工装和个人劳保用品。九、 工业清洗企业资质申请表 （十二、企业代表性项目情况）填写的业绩和代表工程须收录在工业清洗企业资质申请表 （十一、企业代表性项目业绩一览表）中。十、申报单位须提供工业清洗企业资质申请表 （十二、企业代表性项目情况）填写的四个代表工程的合同复印件（合同首页、体现合同额页、双方签字盖章页）和相应的工程验收单。十一、本表须附有关附件材料。附件材料按附表资质申报需提供的文件、证书、资料清单的顺序分册装订。十二、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。3企业申请资质等级申请类型 初次申请 资质升级申请资质等级 化学清洗 A 级 B 级
3、C 级 D 级法定代表人签字： （公章）年 月 日企 业 法 定 代 表 人 声 明本 人 （ 法 定 代 表 人 ） （ 身 份 证 号 码 ） 郑 重 声 明 ：本 企 业 此 次 填 报 的 工 业 清 洗 企 业 资 质 申 请 表 及 附 件 材 料 的 全 部 数 据 、 内 容 是 真 实 的 ，同 样 我 在 此 所 做 的 声 明 也 是 真 实 有 效 的 。 本 企 业 在 截 至 申 报 之 日 之 前 一 年 内 未 有 质 量 、 安 全 事故 ， 以 及 其 他 违 法 违 规 行 为 。 我 知 道 虚 假 的 声 明 与 资 料 是 严 重 的 违 法 行 为
4、 ， 此 次 资 质 申 请 提 供的 资 料 如 有 虚 假 ， 本 企 业 及 本 人 愿 接 受 行 政 主 管 部 门 及 中 国 工 业 清 洗 协 会 依 据 有 关 法 律 、 法 规和 行 业 规 范 给 予 的 处 罚 。企业法定代表人：（签字） （公章）年 月 日4一、企业基本情况企业名称省（自治区、直辖市） （市、州、盟） （区、市、旗）企 业 注 册地 址 邮政编码省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）企 业 详 细地 址 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码营 业 执 照 注 册 号企业类型 （ 国 有 ,股 份 制 ,民 营 ,合 资 ）
5、 建 立 时 间 年 月 日联系人 电 话传 真 电 子 邮 箱法定代表人 职务 职称企业经理 职务 职称技术负责人 职务 职称发生 次 经 济 损 失 万 元发生重大质量安全事故 死亡 人 重 伤 人 从业人员年末人数 人；其中：管理人员 人有大专以上学历 人 项目技术人员总数 人有职称人员 人 其中：中级职称 人其中：中级职称 人 高级职称 人高级职称 人项目技术人员返聘技术人员 人总数 人 其中持证上岗 人项目经理：A 级： B 级： C 级： D 级： 高级技师： 人 技师: 人 安全员（HSE）： 人 从业人员状况注册人员 清洗工：高级工： 人 中级工： 人 初级工： 人 其中持证上
6、岗 人注册资本 万 元 实收资本 万元资产总额 万元 资产净值 万元固定资产 万元 流动资产 万元负债总额 万元 资产负债率 万元清洗总产值 万元 清洗净利润 万元财务生产经营状况生产经营固定资产原值 万元 生产经营固定资产净值 万元年 年 年近 三 年 项 目 结 算 收 入万元 万元 万元设备 清洗设备原值 万 元 清洗设备净值 万元场 地 办公场所 厂房 库房 注：本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。5二 、 企 业 简 介注：本简介可复制加页。6企业奖惩情况表获奖情况处罚情况注：1、企业应如实填写在申报截止日一年内的奖惩情况；2、本简介可复制加页。7
7、三、企业组织机构框图8四、企 业 经 理 简 历姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历何时何校何专业毕业项目管理资历 年 电话 移动电话相片由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、担任职务年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作简历奖励情况 处罚情况奖惩情况本人签字： 年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。9五、企 业 技 术 负 责 人 简 历姓名 性别 出生年月职务 职称 执业资格何时何校何专业毕业 最高学历项目管理资历 年 电话相片由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职年 月
8、至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作简历年 月至 年 月奖励情况 处罚情况奖惩情况主持完成过两项及以上代表性项目的技术工作业绩或合同额 400 万元以上的项目业绩1、项目名称： 规模情况：证明人姓名、职务、部门、单位证明人单位电话、个人联系电话2、项目名称： 规模情况：证明人姓名、职务、部门、单位证明人单位电话、个人联系电话本人签字： 年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。10六、企业财务负责人简历姓名 性别 出生年月职务 职称 执业资格何时何校何专业毕业 最高学历管理资历 年 电话相片由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月奖励情况 处罚情况工作简历本人签字： 年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。
