1、十八项核心制度YL(医疗核心制度)001：生效日期：2012年10月20日 修订日期：2016年10月15日首诊负责制度一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须
2、分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许
3、转院的病人，须由责任医师(必要时由医务处或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。九、如非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，首诊医师应告知患者或其法定代理人，并请示上级医师后，在确保患者安全情况，推荐患者前往相应医疗机构就诊。十、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。十一、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。YL(医疗核心制度)002：生效日期：2012年10月20日 修订日期：2016年10月15日三级查房制度一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主
4、任查房每周-次，主任医师和副主任医师每周至少查房2次，主治医师每周至少查房3次，住院医师对所管患者每日至少查房二次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。手术患者术后3天内必须每天有主治医师以及以上职称医师查房。因故不能完成查房的，主任医师和副主任医师应在医疗管理部门备案，主治医师在科室内备案。查房一般在上午进行。二、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查患者。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问
5、题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、查房的内容：（一）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（二）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、
6、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。五、院领导以及职能科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。YL(医疗核心制度)003：生效日期：2012年10月20日 修订日期：2016年10月15日会诊制度一、凡遇疑难病例应及时申请会诊。二、请求会诊的科室，除急会诊外，会诊前应有本科主治医师提出诊视意见，并做好会诊前的准备，完
7、成病史及必要的检查（急会诊至少要有首次病程录）。会诊时经治医师应陪同，共同商讨诊断和治疗意见并做好会诊记录，不能落实会诊意见的应在病程记录中说明原因。三、应邀会诊的科室，应在规定的时间内（非急诊48小时，急诊时10分钟到达）派出总住院医师或主治及主治以上医生（急会诊除外），认真提出具体诊疗意见，遇有困难应请科内上级医师协同会诊，不得拖延敷衍，需随访的病人应及时随访。四、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，每人发表的意见及最后综合性意见应记录于病历及专用记录本。五、急诊会诊时被邀请人员必须随请随到。会诊医师如处理困难，应及时报告上级医师给予指导，急诊会诊后，会诊医师
8、必须向上级医师汇报诊断及处理意见。六、涉及多科的院内会诊由科室主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知（副）主任医师参加，由医务处主任或副主任主持。七、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，派人接专家来院参加会诊讨论，并由业务副院长或医务处主任主持院外会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊记录。会诊中要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。八、门诊病人的会诊，应先经本科主治医师或高年资医师诊视同意，提出会诊要求，并在门诊病历上签名。接受会诊的科室，应热情接待病人，由本科主治医师或高年资医师进行会诊
9、，遇有疑难病例请本科室主任医师协同会诊，不得让病人另行挂号。九、遇有病情复杂，如多部位复合性创伤、涉及多科性疾病的病人，应由诊断影响病人生命安全的主要疾病为主的科室收治，需要其他科室配合的，应同力协作，积极抢救，不得推诿。十、凡兄弟医院邀请医院会诊，须经医务处同意，通知科室指派（副）主任医师前往会诊。YL(医疗核心制度)004：生效日期：2012年10月20日 修订日期：2016年10月15日分级护理制度一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。二、分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。病人入院后由医师参照原卫生部综合
10、医院分级护理指导原则（试行）中的分级护理原则，下医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。三、护士根据医嘱做好病人一览表及床头分级护理标识：特级护理为黄色，一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理无标识。四、严格遵照原卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。分级护理要点（一）对特级护理患者的护理包括以下要点：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒
11、适和功能体位；6.实施床旁交接班。（二）对一级护理患者的护理包括以下要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（三）对二级护理患者的护理包括以下要点：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（四）对三级护理患者的护理包括以下要点：1.每3小时巡视患者，
12、观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。YL(医疗核心制度)005：生效日期：2012年10月20日 修订日期：2016年10月15日值班、交接班制度一、各科均须设值班医师，非本机构注册医务人员不得单独值班，如特殊情况参与值班，需有医疗管理部门审核备案。二、接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班人员不得离岗。接班医师到岗时应接收各级医师交办的医疗工作，并巡视病房，了解四级手术患者当日、危重患者情况，做好床前交接。三、各科医师在下班前应将新入院患者、危重患者、四级手术患者、有危急值报告的患者的病情和处理事项记入交班簿并
13、签名，做好交班工作。值班医师对上述患者应做好病程记录和医疗措施记录，并记入交接簿及签名。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和处理患者临时情况，对急诊入院患者及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置。五、各级值班人员应当确保值班通讯工具处于正常工作状态；如发现有故障，应及时报告医院相应部门，并有应急措施保障通讯通畅。六、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。七、值班医师非职责原因不得离开值班区域，夜间必须在值班室留宿，接到医护人员病情报告时应立即前往视诊。值班医师因职责原因需离开值班区域较长时间的，因由其他在本机构注册的医务人员值守。当值班医师离开值班区域，必须向值班护士说明去向，单
14、人值班的部门，如必须离开岗位，应当向相关人员告知去向和联系方式，接到呼叫后应及时回复，并及时回到值班岗位。八、每日晨会，值班医师将患者情况有重点的报告，并向经治医师交代危重患者情况及尚待处理的工作。YL(医疗核心制度)006：生效日期：2012年10月20日 修订日期：2016年10月15日疑难病例讨论制度一、疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、涉及多脏器严重病理生理异常者、非计划再次住院和非计划再次手术、涉及重大手术治疗者等。二、遇门诊疑难病例，应当由（副）主任医师进行诊察。必要时，组织有关专家进
15、行讨论。三、遇住院疑难病例，均应由科室或医务管理部门组织开展讨论，由科室主任或其授权的副主任医师主持，全科人员参加，成员中至少有2人具有主治及以上任职资格，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。四、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以申请几科会诊举行。原则上，受邀参加疑难病例讨论的科室和医疗机构应派出中级及以上职称的人员参加。五、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。六、科内疑难病例讨论由主治科室的主任或（副）主任医师主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主
16、持人做总结。七、疑难病例讨论应有统一讨论记录的格式和模板，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，讨论内容应专册记录，主持人审核并签字，另外将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经主持人审核并签字后，归入病历。八、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务处提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务处，由医务处根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时请分管院长参加。YL(医疗核心制度)007：生效日期：2012年10月20日 修订日期：2016年10月15日急危重病人抢救制度一、急诊危重
17、患者是指病情复杂凶险、治疗难度大、已存在或极有可能出现重要脏器功能障碍，从而有致死、致残可能的患者。对于急诊危重患者应立即开启绿色通道，按急诊室相关规定处置。如在门诊突发的急危重患者应立即抢救并及时通知医务处，医务处负责联系急诊科及相关科室医务人员参加救治工作。病区危重患者的抢救工作，一般由现场职称和年资最高的医师负责组织并主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。紧急情况下医务人员参与或主持急危重症患者的抢救，不受其职业范围限制。二、医院职能部门及各临床、医技科室，应高度重视危重患者抢救工作。各科室必须保证抢救药品、设备及必备物质的应急储备，并定期检查完好情况并要有检查记录。 三
18、、对危重患者各科室医务人员必须高度重视，重点管理，予以重点监护观察、诊 治、护理，必要时多科协同，尽全力抢救。 四、对危重患者应及时开出病重或病危医嘱，向病人家属告知有关情况并进行谈话签字。病危、病重患者应及时开出病危（重）通知书。 五、科内危重患者情况应及时上报医务处。 六、对危重患者二级医师每日应重点查房，应认真了解病情变化情况，上级医师应重点关注危重患者的诊治工作，发现病情变化应及时予以有效的处置。 七、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。 参加抢救
19、工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 八、需要多科协同抢救的患者应及时申请并认真组织会诊。对危重病人需严格执行首诊负责制，即使主要诊断不属于本科专业范围内或牵涉到多学科，首诊科室也应立即实行抢救处置，再申请会诊，严禁推诿病人、延缓抢救；应由首诊科室完成入院记录、抢救记录、转科记录。应予转科抢救的患者转入科室不得以任何理由拒收。会诊意见分歧较大或需要多科协同抢救时应报告医务处或主管院长进行协调。 九、危重患者需要进行相关检查时
20、应予以优先安排，医务人员应予护送。有关医技科室应按规定优先出具检查结果，及时送达或电话报告主管科室，并记录送检时间和结果送达时间。十、危重患者的手术应优先安排。主管科室应尽快完善相关的术前准备工作以保障手术安全。 十一、重大抢救（重大灾害、车祸、爆炸等）伤亡人数在三人以上，需立即抢救，在抢救同时须上报医务处（夜间报院总值班），由医务处（院总值班）负责协调组织抢救。如遇突发事件，则按级别，由相应授权人员启动我院突发事件应急预案。十二、抢救工作期间，药房、检验、放射和其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤部门应保证水、电、气的供应。十三、抢救结束，有关医护人员应
21、及时补记医嘱及抢救记录（6小时内），在病程记录中详细记载，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到分钟。 十四、对危重患者应重点完善谈话告知制度（出现危重情况、病情发生重大变化、需进行有风险的诊疗措施均应进行谈话告知）。详细客观地向家属（必要时连同单位负责人）告知病情及转归。患者家属拒绝进行抢救措施应予以劝说，交代其后果并体现在谈话记录中。十五、危重患者应尽可能转入监护病房或转到监护病区（ICU）。十六、危重患者可能需要高额的医疗费用，主管科室应及时通告预计费用及结算金额，在保证疗效的前提下尽可能节约费用，紧急情况下不得以
22、欠费为由延缓抢救，应予立即报告医务处（非正常工作时间报告总值班）。YL(医疗核心制度)008：生效日期：2012年10月20日 修订日期：2016年10月15日术前讨论制度术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。一、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉
23、及多学科合作的手术，需由科主任报请医务处组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可以在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。二、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。三、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和负责护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加，或事先完成相关学科的会诊。特殊病例、特级手术及重点对象手术可请医务处或院领导参加讨论。四、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论做好各项准备工作
24、。在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。五、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中，手术主刀医师需审核签字。科室（术前讨论记录本）由科主任指定人员记录，手术主刀医师需审核签字。要与病历记录相符。YL(医疗核心制度)009：生效日期：2012年10月20日 修订日期：2016年10月15日
