1、 SAHTECH 財團法人安全衛生技術中心1HSG 245職業傷害事故調查于樹偉swyusahtech.org財團法人安全衛生技術中心SAHTECH 財團法人安全衛生技術中心2事件通報和調查簡介概要 ： 職安衛和製程安全執行績效改善重要的面向，是從事故和虛驚事件中學習，並採取適當的矯正措施，避免事故和事件再度發生，管理階層必須確認事故和虛驚事件能夠忠實地通報，事故調查確認的行動方案和得到的教訓，能適時地落實 。預期 ： 事業單位應建立 (管理 )配置和程序，以適當管理本製程安全管理面向。l 建立 事件通報、調查、改善追蹤和獲取學習教訓的系統，本系統適用的對象包括 ： 人員 傷害 工作引起的不良
2、健康影響SAHTECH 財團法人安全衛生技術中心3事件通報和調查簡介 (續 1) 環境污染 資產 損壞 喪失程序阻隔 功能 能量 洩漏 安全關鍵設施啓 動 營運 中斷l 任何 事故和虛驚事件的通報是所有人員的責任，包括 承攬商和供應商 。l 事故 和虛驚事件應依實際和可能造成的結果，予以分類和調查。SAHTECH 財團法人安全衛生技術中心4事件通報和調查簡介 (續 2)l 事故 和虛驚事件必須適時展開 調查。l 事故 調查必須確認事故造成的根本原因，包括人為和組織因素，並研 擬 人為和組織因素因應措施 。l 針對 涉及承攬商或供應商人員的事故調查，應建立有效的管理 配置 (配套措施、 辦法 )
3、 。l 應 建立從相關事故和事件學習的程序，該程序也應包括其他事業單位和不同產業的 良好實務 準則 。l 必須 培養足夠的 專業人員執行 事故 調查 管理 配置。l 應 根據事故分類，由特定層級的管理階層審查和核准完成的事故調查。SAHTECH 財團法人安全衛生技術中心5事件通報和調查簡介 (續 3)l 在 不涉及法令、公司機密或安全的情況下， 事業 單位 可適當地告知所有利害相關者事故調查結果和建議事項 。l 必須 追蹤改善建議事項執行進度，直到完全結案 。l 高階 主管定期審查矯正和預防措施的有效性 。l 事件 通報和調查管理 配置 (辦法、 規定 )被充分 瞭解並遵守；定期測試員工瞭解和
4、遵守相關規定的程度。l 由特定 層級的管理階層審查相關規定符合性 、 職安衛和製程安全事故統計數據、績效趨勢。SAHTECH 財團法人安全衛生技術中心6OHSAS 18001基本理念l 以系統化的方法，有效控制職業安全衛生風險。l 所有管理程序、方案、措施都以作業安全為最終目標。PDCA 績效指標 風險控制系統SAHTECH 財團法人安全衛生技術中心7風險控制系統基本原則l 風險控制系統的功能在於確認工作場所預防措施已確實執行並適當保管 /保存；l 風險控制系統應反應事業單位危害圖象：危害和風險越高、風險控制系統越應健全和可靠；l 風險控制系統規劃應決定必要的控制系統和系統設計，管理系統的要項
5、如政策、組織設計、執行、量測、審查和稽核可提供風險控制系統設計架構或必須考量的項目。SAHTECH 財團法人安全衛生技術中心8事故調查基本概念l 有害事件或事故調查是提供學習的最佳機會，事業單位可以利用事故調查深入瞭解既有風險控制措施為什麼失效？為什麼不適當？同時根據所學習的教訓，改善既有的控制措施或增加額外的控制措施；l 有效的事故防止必須有效的風險控制措施針對有害事件的立即、潛在和根本原因，有害事件調查是避免未來有害事件的第一步。SAHTECH 財團法人安全衛生技術中心9事故相關因素定義 l 立即原因 某一事故發生最明顯的原因，如缺乏安全裝置、滑倒等，某一特定事故可能有好幾種立即原因。l
6、潛在原因 不是很明顯的系統或組織因素，例如領班未執行開車或操作前安全檢查、風險評估未適當考量某些危害、生產壓力等。l 根本原因 某一引起連鎖失效反應的起始事件或失效，一般而言，根本原因和管理、規劃或組織失效有關。l 風險控制措施 作業場所控制或降低風險至可容程度的預防措施。 SAHTECH 財團法人安全衛生技術中心10事故 調查各階段須遵守原則1. 資料 收集l 探索所有合理的疑點 ；l 及時的 ；l 收集方法是有組織的，必須 說 明哪些是確定的、哪些是不確定的，也須記錄調 查 的進度 。2. 資料分析l 必須客觀、不能存有任何偏見；l 須確認造成有害事件的事件序列和狀態 ；l 須確認立即原因 ；l 須確認潛在原因，也就是過去的做法、做為允許或造成未察覺的不安全 狀態 /做法 ；1. 須確認根本原因，也就是安全衛生組織面和管理面的安排如監督、監測、教育訓練、所分配資源等。
