1、第 1 章 引言自闭症谱系障碍（ASD） ，儿童自闭症又称孤独症，是一种严重的广泛性发育障碍性疾病。交流障碍、语言障碍和重复刻板行为是自闭症的三个主要症状。自 1943 年由美国儿童精神科医生肯纳博士报告十一例案例以来，有关流行病学数据显示，其发病率不断上升，已经上升为儿童精神致残类疾病第一位。70 年来，医学界，心理学界，语言学界，教育界专业人士与广大家长一起，进行了大量的探索，探讨 ASD 的病因，心理与行为功能，治疗与教育方法等。因为发病原因尚不明确，无特效药物，所以目前对自闭症的干预以非医学模式为主，有应用行为分析，离散单元教学法，自然教学法，感觉统合训练，言语训练，音乐疗法，游戏疗法
2、等，而游戏疗法以其针对儿童身心发育特点，容易介入，无创伤性日益受到专业人员的重视。国内自上世纪 80 年代开始从国外引入自闭症康复模式以来，目前基本上自闭症康复有三种模式:在自闭症康复机构训练 (二)医教结合模式：即在儿童医院的康复部，一边结合用药，一边做一些认知，语言，感统训练等（三）融合教育模式 因为上述两种康复模式使儿童失去了自然地社会环境，而受到质疑，在回归主流的理念下，使自闭儿与普通儿童融合的教育模式逐渐受到家长的欢迎。箱庭疗法，又称沙盘疗法或沙箱疗法。是指在治疗者的陪伴下，在自由与受保护的空间里，来访者从玩具架上自由选取玩具，在盛有细沙的特制箱子里进行自我表现的一种心理疗法。箱庭疗
3、法是游戏治疗的一种，对弱语言要求的特性，特别适合有语言障碍的特殊儿童，国内已经有一些用箱庭游戏治疗自闭症的实践和理论探讨，本研究在上述基础上，试图摸索在融合教育背景下箱庭疗法治疗自闭症的合理模式。关键词 自闭症谱系障碍 融合教育 箱庭疗法第 2 部分 文献综述(分 4 部分)2.1.1 自闭症的研究历史与现状2.1.1.1 自闭症的科学文献记载最早见于 1943 年。当时，美国儿童精神病医生莱奥康纳尔发表了一篇论文，描述一群 11 岁左右的儿童和他们的行为，以社会交流障碍，语言障碍 兴趣狭窄和行为刻板为三大特征，把自闭症从其他精神类疾患分离开来在康纳尔的报告发表一年之后，德国儿科专家汉斯阿斯佩
4、格描述了“小儿自闭症”的一系列症状，包括他们不愿用目光进行交流，情感转移能力十分有限，体势语言沟通困难，言语表达单调枯燥，专注于诸如天气等狭隘话题，并且对变化表现出明显的抵抗行为。后人将这些症状称作“阿斯佩格综合征”。康纳尔和阿斯佩格关于儿童自闭症的描述，成为人们后来了解这种心理障碍的基础2.1.1.2 自肯纳第一次报告自闭症案例以来，自闭症发病率稳定上升，不论种族的地区。世界范围内的流行病学调查尚无，中国也无统一数据，目前比较被承认的数据是公布的自闭症发病率，是随着对这种疾病如何进行界定和诊断的变化而变化的。在德国、英国、日本、美国和加拿大进行的调查表明，自闭症的发病范围是：每 1万个新生儿
5、中有 410 名自闭症儿童 ，我国的发病率，目前我国自闭症发病率上升速度惊人，已由原来的万分之三上升到千分之一点五。 与认识提高和有效筛选有关。男女比例 4：1，世界上每 20 分钟就诞生一个自闭儿。2.1.1.3 自闭症发病原因至今不明，多因素同结果。(1)、遗传因素：部分患儿与遗传因素有关，遗传因素对小儿自闭症的作用已趋于明确，患本病的患儿同胞中有 2%6%患本病，单卵双生子同病率高达 36%。(2)、脑器质性损害：如产伤、宫内窒息、中毒、感染等，15%50%的患儿伴癫痫发作、脑电图异常、脑 CT、磁共振有非特异性改变。有的伴有神经系统体征、躯体畸形等。先天性风疹病毒感染、巨细胞病毒感染均
6、可能与小儿自闭症发病有关。孕早期宫内感染，宫内窘迫与自闭症高相关。(3)、免疫功能异常：具有免疫功能的淋巴细胞数量减少，活性减低，抵抗感染的功能下降。2.1.1.4 70 年来，医学界，心理学界，语言学界，教育界专业人士与广大家长一起，进行了大量的探索，探讨 ASD 的病因，心理与行为功能，治疗与教育方法等。我国对自闭症的研究较晚，1982 年南京脑院陶国泰医生报道了四例闭症案例，并与 1997 年介绍了自闭症研究，自此，本土专业研究开始展开，我国大量专业人员和研究者在学习和引进国外研究成果和实践经验同时，也开始尝试一些本土化的干预方式，如针灸等。2.1.2 自闭症谱系障碍症状与分类 自闭症谱
7、系障碍通常包括：DSM-（1994）使用广泛性发展障碍（PDD）一词来包含典型自闭症及其它类似自闭症儿童。目前通称之为泛自闭症障碍或自闭症系列障碍 自闭症谱系障碍通常包括： 1、典型自闭症：发生于三岁前，含社会互动、沟通、想象性游戏等三种障碍，并存有定型的行为、兴趣及活动。 2、亚斯伯格症:社会互动障碍及局限的兴趣和活动，无明显的语言障碍，智商约在中等或中等之上。 3、儿童崩解症（倒退型） 4、雷特症 5、广泛性发展障碍非特定型， 或一般所称的非典型自2.1.3 自闭症谱系障碍的诊断与评估Wing 提出的自闭症的三个主要症状构成了临床上诊断自闭症的基础。DSM-R 和 ICD - 10 均根据
8、 Wing 的三个主要症状对自闭症儿童从社会相互作用、言语和非言语交流以及活动和兴趣三个方面进行诊断。目前与 DSM-IV 以及 ICD-10 (APA,1994)诊断标准一致的诊断工具中,值得关注的有：适用于婴幼儿的筛选工具 CHAT(Checklist for Autism in Toddlers)11; 广泛性发展障碍筛查测验(Pervasive Developmental Disorder Screening Test,PDDST)12两岁儿童自闭症筛选测验(ScreeningTool for Autism in Two-years-olds, STAT)13 Gilliam孤独症评估
9、量表、和孤独症诊断观察程序(autism diagnostic observation schedule ,ADOS)等等。其中我国引用且信效度较好的有：自闭症诊断访谈-修订版其中我国引用且信效度较好的有：自闭症诊断访谈-修订版(the Autism Diag-nostic Interview-Revised (ADI-R)。我国于 2002 年引进该量表，包括三个核心部分：社会交互作用方面(16 项)质的缺陷(B 类),语言及交流方面(13项) 的异常(C 类),刻板、局限、重复的兴趣与行为(8 项；D 类),以及判断起病年龄(5项；A 类) 及非诊断记分(8 项；O 类) ；另有 6 个项
10、目涉及孤独症患儿的一些特殊能力或天赋( 诸如记忆、音乐、绘画、阅读等)。克氏孤独症行为量表（Clancy autism behavior 克氏孤独症行为量表（Clancy autism behavior scale，CABS）是 1969 年由CLANCY 等编制,共 14 个项目,取 7 分为划分点能有效区分孤独症儿童和正常儿童。1983 年台湾学者谢清芬等对该量表进行修订 ,将原来的二分法修改为“从不 0 分” 、 “偶尔 1 分”和“经常 2 分”三种反应强度,并认为总分14 分为初步筛选孤独症的标准。该量表为目前国内外使用较多的孤独症筛查诊断量表之一,对孤独症的诊断敏感度高, 特别适合
11、于基层医院及儿童保健机构应用。Krug(1978)编的 ABC 量表(autistic behavior checklist, ABC)，我国于 1989 年引进16。该问卷包含了感觉能力（S） 、交往能力（R） 、运动能力（ B） 、语言能力（L ）以及自我照顾能力（S）五个方面。每项按 1、2、3、4 四级评分，全量表总分为 158 分。本量表要求评分者与被评患儿至少共同生活 3-6 周者，填表者为患儿的父母或与患儿至少生活达半年以上的教师。Krug 提出筛查界限分为 53 分，而诊断分为 67 分以上，其阳性符合可达 85，两位评分者间一致性相关系数 0.94，同一评分者先后评定的一致性
12、为 0.95，本表由家长或抚养人使用。据杨晓玲 1993 年研究报告。据杨晓玲 1993 年研究报告总分 31 分（含 31 分）以上可作为孤独症筛查界限分，53 分以上可作为孤独症诊断界限分。文献报道,其信度和效度均较好,与其它精神疾病的鉴别能力较强.儿童期孤独症评定量表(Childhood Rating Scale, CARS) 是E.Schopler 、R.J.Reichler 和 B.R.Renner 于 1980 年所编制的，评分标准如下：总分低于 30 分：无孤独症；30-60 分：有孤独症；其中 30-37 分：为轻到中度孤独症；37-60 分：重度孤独症。英国孤独症专家 Ber
13、ney 则认为在孤独症的日常诊断工作中,仍然需要制定更简化的标准。Ruttenberg 等（1966）开发的“自闭症儿童的行为评定法”（Behavior Rating Inst rument for Autistic and Atypical Children ：BRIAAC ）从 8 个维度来测评自闭症儿童在不同的场景下所表现出来的行为。这 8 个维度是：与成人的关系、交流、抑制力、发音与表现性语言、对语音和言语的感受性、社会反应、身体运动以及精神生物学的发展。对 BRIAAC 的信度和效度进行检验后发现，8个维度的相关系数值范围为 0.54 至 0.86教育干预之测评 对 ASD 儿童来说
14、，心理测评是制定有效干预计划的第一阶段，也是检验干预计划的有效手段，因此，从教育干预的角度对 ASD 儿童进行心理测评也至为重要。 Shopler 等在研制 CARS 之前，为给自闭症儿童家庭提供教育指导，制订了“心理教育测查”（Psycho educational Profile ，PEP）。该量表可用于判断 ASD 儿童的知觉、运动和认知等领域的能力，因其测评任务适合于 17 岁儿童， 对评量低功能 ASD 儿童尤为合适。我国学者孙敦科等自 1996 年起，历时 4 年，在 PEP 的基础上进行了跨文化的修订 ， 并研制了具有较高信度和效度的中国版 C-PEP。2.1.4 自闭症谱系障碍的
15、治疗、干预与教育儿童孤独症病因尚不明确,目前亦无特殊药物治疗,一般认为治疗的关键在于早期发现、早期干预,通过行为干预和特殊教育训练 ,提高他们在日常生活中自理、认知、社会交往及适应社会的能力。目前还没有对每个自闭症儿童都有效的特效治疗方法,随着对本病的研究的不断深入, 还是积累了大量的经验,尤其在治疗与干预方面取得了一定的成绩。在自闭症的治疗干预中,通常使用较多的是： ABA 应用行为分析法、结构化教育、感觉统合训练、药物治疗、音乐疗法及游戏治疗等。2.2 融合教育概述2.2.1 国内自闭症康复机构的基本模式一 纯粹康复机构模式 即专门为自闭症儿童提供训练和康复的模式。二 医教结合模式 如儿童
16、医院的康复部三刚刚起步的融合教育模式2.2.2 融合教育定义融合教育指的是将身心障碍儿童和普通儿童放在同一间教室一起学习的方式，它强调提供身心障碍儿童一正常化的教育环境，而非隔离的环境，在普通班中提供所有的特殊教育和相关服务措施，使特殊教育及普通教育合并为一个系统。融合教育已是世界潮流，融合教育在国外行之有年，目前较有成的国家有：加拿大、美国、西欧诸国、纽西兰、澳洲，日本也逐渐在推广中。2.2.3 融合教育的意义：融合教育在当今社会教育发展的潮流中已经成为了一项必不可少的教育手段，目前随着我国自闭症患儿比率上升的提高，有效的实施融合教育，让更多的群体来接纳自闭症患儿，给自闭症患儿一个开阔的情感
17、交往空间，让自闭症患儿脱离自我空间意识状态，最大限度的改变每个孩子和家庭，营造和谐社会，让每个自闭症患儿在康复干预的同时更好的提高孩子的能力，使自闭症患儿的教育实施到有意义的教育中来；有效的实施融合教育可以使自闭症患儿的个体逐步的被所生活的群体而强化，让稚嫩的心灵开始启迪，让自我空间开始融入社会，培养正确地人格，使每个孩子在康复干预的过程中习得社会的规律与法则，习得与别人交往、习得自立、自理的能力、健康的成长。2.3 游戏疗法2.31 游戏治疗定义游戏治疗是以游戏活动为媒介,为儿童创设一个充分自由的环境,让儿童在游戏中自然地表达自己的情感、暴露内心存在的问题,从而解除各种困扰,使其获得发展游戏
18、疗法的方法内容有：积木游戏、玩水游戏、玩土或沙、乱画游戏、箱庭游戏、角色扮演游戏等；其主要开展形式有单独游戏、平等游戏、指导性合作游戏、同伴游戏等。游戏治疗起源于精神分析学派。1911 年 Hug-Helmuth 将游戏疗法运用在儿童心理治疗中。1919 年，Melanie Klein 把游戏技巧用于分析 6 岁以下儿童，形成精神分析游戏治疗，后由各心理学派不断发展形成儿童精神分析游戏治疗、儿童中心游戏治疗、认知行为游戏治疗、格式塔游戏治疗、亲子游戏治疗以及集体游戏治疗等方法54。总的说来，游戏治疗是以游戏活动为媒介，在一个自由、尊重的环境里，儿童通过自由的游戏，自然地表达情感，将内心存在的问题通过“玩”而暴露出来，使紧张、焦虑、恐怖及不满等消极情绪体验得到充分的表达和发泄，同时建立起新的情感交往模式，提高儿童与周围环境交互作用的兴趣和愿望，帮助发展智力与社交技能，形成完美人格。2.3.2 游戏疗法发展与现状1982 年国际游戏疗法协会成立，标志着游戏治疗作为一种独立的心理疗法已经得到人们的认同55。到了 20 世纪 80 年代，日本国立名古屋大学萌山英顺教授将人本主义理念与精神分析融合于游戏中，创立精神统合疗法（psychology integration therapy） ，该方法强调治疗师应充分尊重自闭症儿童的“自闭 ”经验，并能融入其
