1、 沟槽开挖 报验申请表 工程名称： 息县北二环道路新建工程 编号：致：信阳市方圆工程建设监理有限公司（ 监理单位）我单位已完成了 Y28Y33 雨水管道沟槽开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附： 1、沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录2、沟槽开挖附表3、测量复核记录4、隐蔽工程检查验收记录承包单位（章） 河南永畅建工集团有限公司 项 目 经 理 高丽 日 期 2015 年 12月 27日 审核意见：符合设计要求和施工规范规定，验收合格！项目监理机构 ： 信阳市方圆工程建设监理有限公司 总/专业监理工程师 日 期 沟槽（基坑）土方开挖检验批质量检验记录表 A.0.1 编号：
2、工程名称 息县北二环道路新建工程 分部工程名称 雨水工程 分项工程名称 沟槽开挖施工单位 河南永畅建工集团有限公司 专业工长 程学伟 项目经理 高丽分包单位 分包项目经理 施工班组长 张继龙工程数量 200m 验收部位 Y28Y33 项目技术负责人 刘建祥交方班组 接方班组 检查日期检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值检查项目序号 检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值） 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格点 数 合格率（%）1 原状地基土观察、检查原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 全数 符合要求2 地基承载力 满足设计要求 全数
3、 符合要求主控项目 3 压实度、厚度检查 压实度、厚度满足设计要求 全数见附表土方20 两井之间 3 15 14 93.31 槽底高程（mm）石方 +20，-200 两井之间 32槽底中线每侧宽度（mm） 不小于规定 两井之间 6 见附表 30 27 90一般项目3 沟槽边坡 不陡于规定 两井之间 6 见附表 30 28 93.3平 均 合 格 率 (%) 92.2施工单位检查评定结论 主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。 项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见同意验收监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日注：1、本表由施
4、工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。沟 槽 开 挖 附 表验收部位：Y28Y33 主要工程量：d=800,200m，i=0.002检验日期：2015 年 12月 27日规范规定或外观检查情况：1、原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻2、地基承载力满足设计要求检验频率 检查结果 / 实测点偏差值或实测值项目 允许偏差 范围 点数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010 11 -9 -9 0 0 0 14 4 12-6 -5 15 21 3槽底高程（mm）土方 20 两井之间 313 11 21 21 24 15
5、8 9 10 1225 14 23 -12 22 32 11 45 34 2423 25 34 35 21 22 13 -3 -4 11槽底中线每侧宽度（mm）不小于规定 两井之间 61：0.761：0.761：0.75 1：0.81：0.791：0.731：0.751：0.711：0.751：0.821：0.751：0.791：0.841：0.781：0.811：0.821：0.751：0.81 1：0.81：0.791：0.75 1：0.81：0.791：0.751：0.751：0.761：1.771：0.751：0.751：0.78沟槽边坡 不陡于规定 两井之间 6隐蔽工程检查验收记录工
6、程名称 息县北二环道路新建工 程 施工单位 河南永畅建工集团有限公司隐检项目 沟槽开挖 隐检范围 Y28Y33 隐检内容及检查情况1、地基承载力满足设计要求2、沟槽无积水、浸泡、扰动土；应检点数 合格点数 合格率槽底高程 15 14 93.3槽底中线 每侧宽度 30 27 90沟槽边坡 30 28 93.3验收意见检查结论： 同意隐蔽 不同意，修改后进行隐蔽处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人 质检员 监理单位 建设单位管道基础 报验申请表 工程名称： 息县北二环道路新建工程 编号： 致：信阳市方圆工程建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了 Y28Y33 雨水管道管道基础 工作，
7、现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附： 1、管道基础检验批质量验收记录2、管道基础附表3、测量复核记录4、隐蔽工程检查验收记录 承包单位（章） 河南永畅建工集团有限公司 项 目 经 理 高丽 日 期 2015 年 12月 31日 审核意见：符合设计要求和施工规范规定，验收合格！项目监理机构： 信阳市方圆工程建设监理有限公司 总/专业监理工程师 日 期 开槽施工管道基础检验批质量检验记录表 A.0.1 编号：工程名称 息县北二环道路新建工程 分部工程名称 雨水工程 分项工程名称 管道基础施工单位 河南永畅建工集团有限公司 专业工长 程学伟 项目经理 高丽分包单位 分包项目经理 施工班组长
8、 张继龙工程数量 200m 验收部位 Y28Y33 项目技术负责人 刘建祥交方班组 接方班组 检查日期检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值检查项目序号 检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值） 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格点 数 合格率（%）1 地基承载力 原状地基承载力符合设计要求检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告2 混凝土强度标准养护及同条件养护应符合设计要求每工作班每 100m3 各 1组 见混凝土强度检验报告主控项目3 砂石基础压实度 符合设计要求或规范规定中线每侧宽度 不小于设计要求压力管道 30高程 无压管道
9、 0，-151 垫层厚度 不小于设计要求每个验收批每 10m测1点，且不少于 3点中线每侧宽度 +10,0 见附表 20 20 100高程 0，-15 见附表 20 19 95平基 厚度 不小于设计要求 见附表20 19 95肩宽 +10，-5 见附表 20 19 952混凝土基础、管座 管座 肩高 20每个验收批每 10m测1点，且不少于 3点见附表 20 18 90压力管道 30高程 无压管道 0，-15平基厚度 不小于设计要求一般项目3土（砂及砂砾）基础 土弧基础腋角高度 不小于设计要求每个验收批每 10m测1点，且不少于 3点平 均 合 格 率 (%) 95%施工单位检查评定结论 主控
10、项目与一般项目经检查均合格，符合设计及规范要求项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见同意验收监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。管 道 基 础 附 表验收部位：Y28Y33 主要工程量：d=800,l=200m，i=0.002规范规定或外观检查情况混凝土基础外光内实，无严重缺陷检验频率 检查结果 / 实测点偏差值或实测值项目 允许偏差 （mm） 范围 点数1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
11、 12 13 14 15 16 17 18 19 20中线每侧宽度 不小于设 计要求压力管道 30高程 无压管道 0，-151 垫层厚度 不小于设 计要求每个验收批每 10m测 1点，且不少于 3点中线每侧宽度 +10,09 5 4 4 6 3 2 4 6 10 6 6 7 5 2 3 8 9 2 10高程 0，-15 2 -3 -4 -3 -1 -7 -8 -5 -1 -9 -8 -7 -8 -9 -5 -4 -7 -3 -6 -4平基厚度 不小于设 计要求 3 3 5 6 2 2 11 12 3 -7 6 10 11 12 10 13 12 7 9 10肩宽 +10，-5 7 3 5 5
12、6 5 6 -1 0 8 3 -3 7 11 -3 11 10 3 6 -32混凝土基础、管座管座 肩高 20每个验收批每 10m测 1点，且不少于 3点11 21 -4 -5 -5 -2 15 11 -1 18 -8 20 -6 -3 21 20 13 15 13 15压力管道 30高程 无压管道 0，-15平基厚度 不小于设 计要求3土（砂及砂砾）基础 土弧基础腋角高度不小于设计要求每个验收批每 10m测 1点，且不少于 3点检验日期：2015 年 12月 31日隐蔽工程检查验收记录工程名称 息县北二环道路新建 工程 施工单位 河南永畅建工集团有限公司隐检项目 管道基础 隐检范围 Y28Y
13、33隐检内容及检查情况1、外观检查：混凝土基础外光内实，无严重缺陷。应检点数 合格点数 合格率中线每侧宽度 20 20 100高程 20 19 95厚度 20 19 95肩宽 20 19 95肩高 20 18 90验收意见检查结论： 同意隐蔽 不同意，修改后进行隐蔽处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人 质检员 监理单位 建设单位管道铺设 报验申请表 工程名称： 息县北二环道路新建工程 编号： 致：信阳市方圆工程建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了 Y28Y33 雨水管道铺设 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附： 1、管道铺设检验批质量验收记录2、管道铺设附表3、测量复核记录4、隐蔽工程检查验收记录承包单位（章） 河南永畅建工集团有限公司 项 目 经 理 高丽 日 期 2015 年 12月 29日 审核意见：符合设计要求和施工规范规定，验收合格！项目监理机构： 信阳市方圆工程建设监理有限公司 总/专业监理工程师 日 期
